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作者：任延方 University of Rochester School of Medicine and Dentistry，Rochester, New York
医学院校毕业后教育和住院医师的规范化培训是提高毕业生临床胜任力、改善并保障医疗服务质量的重要环节。中国的住院医师培训制度才刚刚建立，对具体的培训方法、培养标准和培养目标等还在探索之中。美国的住院医师培训制度建立于120多年前，经过长期的经验积累和不断修正，现已形成一套严格的培训基地制度及培养标准认证体系。该体系尤其强调住院医师临床胜任力的全面训练，保障学生在结业时能成为本学科领域有独立执业能力的临床医师，代表着当代医学及口腔医学教育的先进理念，应该对建立中国的住院医师培训制度有所帮助。
一、概述
美国的口腔医学住院医师培训项目共有11个大类：2个口腔全科（general dentistry）和9个获得美国牙医学会（American Dental Association，ADA）认可的口腔专科（specialty dentistry）。口腔全科包括传统上以综合医院口腔科为基地的口腔全科住院医师培训（general practice residency）和以口腔科诊所或口腔专科医院为基地的高级口腔全科培训（advanced education in general dentistry）。ADA认可的口腔专科包括公共卫生牙科（dental public health）、牙髓科（endodontics）、口腔颌面病理科（oral and maxillofacial pathology）、口腔颌面放射科（oral and maxillofacial radiology）、口腔颌面外科（oral and maxillofacial surgery）、正畸和牙面矫形科（orthodontics and dentofacial orthopedics）、小儿牙科（pediatric dentistry）、牙周科（periodontics）及修复科（prosthodontics）。口腔颌面外科是培训周期最长的口腔专科，在4年本科教育和4年牙科教育之后，还需要至少4年的专科住院医师培训才有资格成为口腔颌面外科医师。据ADA最新统计，截止至2017年1月，美国共有7 591名口腔颌面外科医师，占口腔医师总数（196 441名）的3.9%，是仅次于正畸科（5.4%）的第二大专科。相比口腔专科医师的数量，口腔全科医师数量（155 102名）在美国口腔医师中占据绝大多数（79.0%）。
二、美国牙科教育认证委员会与口腔颌面外科住院医师培训项目的认证
美国牙科教育认证委员会（Commission on Dental Accreditation，CODA）是ADA属下的一个有独立资质的认证机构，是受美国教育部委托对所有口腔教育机构和项目进行认证的一个民间组织。CODA成员来自ADA、美国牙科教育委员会（American Dental Education Association，ADEA）、口腔全科及各口腔专科专业委员会、各州口腔医师执照委员会及民间非专业人士代表等。CODA负责所有口腔医学住院医师项目的初始认证和每隔7年的再认证。住院医师培训项目和基地的认证由CODA专职官员和同行认证专家共同完成。各专科均有相应的认证标准。住院医师培训基地的认证过程是对这些认证标准的逐条现场确认，若达不到任何一条认证标准，则该培训基地将被要求限期整改，不能在期限内达到认证要求的基地将被取消认证资格。
三、口腔颌面外科住院医师培训项目的申请和录取
美国口腔颌面外科医师有很高的经济和社会地位，且口腔颌面外科住院医师位置的数量受CODA和ADA严格限制，因而其申请过程有很强的竞争性。申请的学生除要求学习成绩突出之外，必须在自身素质、社会贡献、社区服务、科学研究或领导能力等方面有较好的表现。很多申请者需要在牙科学院毕业后经过1~2年的口腔全科住院医师或口腔颌面外科实习医师（internship）培训后才具备竞争能力。
口腔颌面外科住院医师项目参与美国牙医教育学会的住院医师申请支持服务（postdoctoral application support service，PASS）。PASS是网上统一住院医师招生平台，允许申请人一次申请多个住院医师培训基地。需要从网上提交的申请材料包括个人信息及简历，各种考试分数（如国家牙医执照考试第Ⅰ和第Ⅱ部分、高级牙医入学测试、托福、GRE等），获得的奖励及荣誉、处分或刑罚，校外或社区活动的种类、时间和内容，以及申请人认为与学业和个人特征有关的信息。本科4年和牙科学校4年的成绩单、牙科学校的毕业评语、2~4封推荐信和1篇约650字的个人陈述，阐明申请口腔颌面外科住院医师的原因和动机等。2016至2017年1个培训基地的申请费用为190美元，每加1个培训基地则再各加75美元。为提高申请成功率，大多数申请人会申请15~20个基地。递交申请费和所有材料后，PASS会对申请人进行个人信用和犯罪背景调查，并将结果和申请材料转交至所有申请的培训基地。
美国2016至2017学年有102个具有CODA认证资格的口腔颌面外科培训基地，招生总数为257名。绝大多数培训基地每年招生名额为2或3名。102个培训基地中57个是4年的培训项目，24个是可以获得医学学位（medical degree，MD）的6年项目，21个可选择4年或6年的项目。每个培训基地每年约收到100~150份申请。经初选后，培训基地会就每个名额邀请大约10位申请人参加现场一整天的面试。一般所有教师和在职住院医师均参与面试并向培训项目主任提供反馈意见。培训项目主任最后会综合大家意见，排除大家都不中意的申请人，并对中意的申请人进行优先排序。
美国住院医师项目的申请和录取是一个双向选择过程。申请人向15~20个培训基地提交申请后一般会收到7~8个面试邀请。所有面试结束后，申请人也会将面试过的培训项目按自己的入职意愿排序。培训项目的录取意愿排序和申请人的入职意愿排序互盲。最后的选择和录取过程通过第三方的"匹配服务" （matching service）完成。培训项目和申请人将自己的优先排序结果提交到"国家匹配服务公司" （National Matching Service Inc.）的口腔医学住院医师匹配服务平台，该平台通过计算机优先算法分析将申请人与培训项目之间进行最佳选择匹配，以使培训项目在最大程度上录取到自己中意的候选人，也使申请人在最大程度上进入自己理想的培训项目。这一匹配结果在一定意义上是一种就职合同，培训项目和申请人都应遵循最终的匹配结果。
四、口腔颌面外科住院医师的待遇
虽然美国的医学及牙医学教育在本科阶段基本上是自费，住院医师阶段的相关费用则在很大程度上由政府支付。认识到培养住院医师的学术医学中心和教学医院会产生与培训相关的巨大额外费用，美国国会在1965年通过联邦医疗保险（Medicare）立法时决定，美国联邦政府应对这些机构予以财政补贴，以保障住院医师培训和医疗服务质量。除联邦医疗保险外，联邦医疗救助、卫生部健康资源及服务署、国防部、退伍军人部等联邦政府部门也参与对住院医师培训的资助。美国1 500多家住院医师培训基地的9 000多个住院医师项目每年可收到大约150亿美元的联邦政府资金，补助约10万名住院医师的培养。联邦医疗保险资金的来源是个人所得税中每年必须缴纳的专项联邦医疗保险税（Medicare Tax），即美国的纳税人直接承担着住院医师培养的大部分费用。每个全职住院医师从联邦医疗保险的医学毕业后教育专项基金中可获得137 000美元的资助，其中约5~7万美元用于住院医师的工资，其余用于对教师及医院的补贴。美国的牙医教育独立于医学教育，牙医住院医师培训因而也与医学住院医师有较大差别。一般只有以医院为基地的住院医师培训项目才有资格获得医学毕业后教育专项基金的资助。所以许多以牙科学校或诊所为基地的牙科专科住院医师培训项目得不到联邦专项基金资助，只能通过收取高额学费维持，如多数牙科学校的口腔正畸、牙周、牙髓及口腔修复等专科住院医师每年需交5~8万美元学费。而传统上以医院为基地的牙医学住院医师项目如口腔颌面外科、口腔全科实践等则多可获得全额的联邦资助，享受与医学院住院医师相似的工资待遇。口腔颌面外科住院医师的工资有一定的地区差异，但第1年的工资一般为5万美元左右，在4年期间每年会上涨3%~5%以补偿通胀。而在6年制口腔颌面外科住院医师培训中的2年医学院教育期间，住院医师不仅没有工资，还需交纳全额的医学院学费。
五、口腔颌面外科住院医师培训项目的认证标准
美国口腔颌面外科培训基地的认证标准包括以下6个方面。
1．学校或医院的支持力度和资源以及培训效果：
主要是看住院医师培训基地所在学校或医院是否有足够的财政资源、患者资源、人力资源和设备资源等支持住院医师培训，及以往的毕业生是否能达到规定的临床胜任力并获得专科考试合格证书。
2．住院医师培训项目主任及教学人员：
培训项目主任须为有本专科委员会专科医师证书的全职教师，并全面负责与住院医师培训相关的所有内容。除项目主任外，全职指导医师与住院医师的数量比须达到1∶1。
3．设备和资源：
必须有充足的临床设备，包括门诊全麻及静脉镇静、手术室、复苏室及值班室等，并应有足够的支持人员如护士、技工及秘书等。
4．课程设置与培训周期：
完成口腔颌面外科住院医师的所有培训内容需要至少48个月的时间，其中口腔颌面外科临床实践时间至少为30个月。课程设置强调以循证临床实践为核心，要求全面考虑临床相关的科研依据、医师经验和患者意愿。这包括涉及循证临床实践的正式课程、文献综述讲座、多专科循证实践大查房、循证文献查询和评判、针对特定临床问题的文献查询和总结等。口腔颌面外科30个月的临床训练中12个月须用于主持（一助或主刀）大型手术。临床训练中必须结合基础和临床科学、麻醉、临床医学及大外科的课程及讲座。必须包括至少5个月的麻醉、2个月的大内科、4个月的大外科和2个月的其他医学专科或外科临床轮转（共13个月）。在上述30个月的口腔颌面外科临床训练和13个月的大医学轮转之外剩余的5个月，主要用于基础医学和临床医学相关的大课如解剖、生长发育、生理、药理、微生物、病理、体检和物理诊断，以及科内讲座、病例讨论及临床病理会诊等。
口腔颌面外科住院医师的临床训练内容在毕业时须满足以下CODA规定的临床最低要求：
（1）外科门诊最低要求：必须包括成人和儿童牙槽外科的所有内容，如牙槽外科手术、种植牙手术、外伤、口腔软硬组织病变、骨移植和膜龈手术等门诊手术病例。CODA认证标准中对口腔颌面外科住院医师的种植牙训练有详细的具体要求：必须包括与种植患者相关的术前、术中和术后管理；术前处置应包括跨科会诊、诊断、治疗方案、生物力学、生物材料和生物基础等各方面内容；术中训练应包括术前准备、种植手术操作、软硬组织移植手术操作等；手术后处置应包括种植体及周围组织和手术并发症的评估和处理等。
（2）全麻和静脉镇静最低要求：除5个月必修的麻醉科轮转外，门诊全麻、静脉镇静、疼痛及焦虑控制方面的训练应贯穿4年的培训过程，还必须包括小儿麻醉和气道管理的专项培训。住院医师期间应至少完成300例全麻和静脉镇静，其中至少150例须为口腔颌面外科门诊病例，至少50例是18岁以下的儿科麻醉病例。除临床训练外，还必须包括与全麻、静脉镇静、疼痛及焦虑控制相关的理论课程，及与麻醉患者检查、风险评估、麻醉技术、患者监控、麻醉并发症诊断和处置等相关的课程和讲座。必须在住院医师第1年通过高级心脏生命支持证书（Advanced Cardiac Life Support Certification）考试，毕业前通过儿科高级生命支持证书（Pediatric Advanced Life Support Certification）的考试。
（3）大型手术最低要求：每位住院医师在毕业前必须主持完成175例成人和儿童的大型颌面外科手术，且必须有每例患者的正式手术操作记录。175例手术中，下列类型必须至少各20例：创伤、正颌外科、病理（如关节病、感染、肿瘤、囊肿等）、再造和美容外科。创伤类病例应包括下颌骨骨折、上颌骨及鼻和眶-颧-颌复合创伤病例。创伤手术应包括但不仅限于：气管切开及下颌骨、上颌骨、颧骨-上颌骨、鼻骨、鼻-额-眶-筛骨骨折和面中部骨折的手术处置，以及口颌面部软组织创伤的修复。正颌外科类手术应包括下颌骨及面中部涉及上颌骨、颧骨和其他面骨的口颌面和颅面畸形的功能性或美容性矫正，阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的手术治疗，以及下颌升支及下颌骨体手术、根尖下截骨术、Le FortⅠ、Ⅱ和Ⅲ型手术和颅面手术等。病理类手术应包括颞下颌关节病变和至少3种其他病变的手术治疗，如唾液腺、头颈感染、良恶性肿瘤、囊肿以及复杂的上颌窦病变等。再造和美容类手术必须包括软硬组织移植手术及关节再造、颌面软硬组织缺损、颅面种植体植入、面裂修复、周围神经再造，以及其他成形和再造手术如鼻成形、眼睑成形、面部皱纹切除术、颏成形术、唇成形术、耳成形术和瘢痕修整术等。一般住院医师培训基地如果每年招收2位（4年共8位）口腔颌面外科住院医师，则为达到上述临床最低要求，该基地应有能力每年让住院医师主持完成约1 000例大型手术，其中包括420例创伤、80例颞下颌关节手术、100例再造手术、160例病理类手术、60例面裂手术、50例美容外科手术、75例正颌外科手术和约6 000例门诊患者。
除上述临床最低要求外，口腔颌面外科住院医师必须受到急诊患者诊断和治疗的培训，并能主持处置口腔颌面创伤，包括骨折和软组织撕裂伤等。口腔颌面外科住院医师必须参与24 h急诊值班，且在毕业前须完成并通过高级创伤生命支持证书（Advanced Trauma Life Support Certification）的考试。
CODA强调住院医师必须学会书写"准确和完整"的病历记录，包括诊断过程、治疗方案和治疗步骤。住院医师本人须及时记录自己完成的手术病例。住院医师培训基地必须准确记录由住院医师完成的病例和手术的种类和数量。
医德和职业素养教育是住院医师培训的一个重要内容。培训基地提供的课程内容必须包括道德伦理原则、决策道德和职业责任在临床服务、学术科研及临床管理方面的应用。住院医师在毕业时应学会根据职业准则、法律规范和道德理论指导自己对一些道德界限不清的复杂问题做出判断和决策。临床风险评估和管理也是住院医师培训的一个重要内容，包括掌握"口腔颌面外科临床服务指标"等专业指导类的文件。
5．对住院医师的要求及评估：
（1）资质和遴选：CODA要求美国口腔颌面外科住院医师候选人必须是美国和加拿大通过CODA认证的牙科学院毕业生，培训基地也可以自行决定招收具有同等学历的其他国家牙科学校毕业生。各培训基地须制定并遵守书面的招生标准、政策和步骤。
（2）住院医评估：培训项目主任和教师必须对住院医师进行不间断的动态评估，以决定住院医师的进阶。CODA要求必须用正式的考评方法对住院医师进行定期（每年至少2次）的进展和胜任力评估，并向住院医师通报其评估结果，只有在住院医师达到既定胜任力要求时才能将住院医师进阶到责任更大的位置。培训基地应妥善保存所有评估记录，以使每一位住院医师能随时获取自己的评估报告，并利于培训基地认证时的查询。对住院医师评估的内容应包括5个方面：认知能力、临床技能、人际关系技能、患者管理技能和道德标准。对不能达到适当的胜任力、可靠性和道德标准要求的住院医师，培训项目主任须对其进行劝告、辅导和批评，或经正当程序将其开除。毕业时培训项目主任必须给每位住院医师一个书面评语，评价其在培训期间的表现，并表明该住院医师已具备独立执业的胜任力。培训项目必须将该评语交给毕业的住院医师，并备份作为住院医师的永久记录予以妥善保存。
（3）惩戒的正当程序：必须有书面的惩戒正当程序，说明对学术和纪律违规的住院医师进行惩戒的相应政策和步骤。培训项目必须在入学时将书面的惩戒正当程序交与每位住院医师。
（4）权利与责任：培训项目必须在入学时向每一位住院医师书面说明各项教学内容，包括在其他科室和单位轮转的性质及参与教学的任务，及他们对学校、科室和教师所必须承担的义务和责任。
6．科学研究：
CODA规定住院医师必须参与学术活动，鼓励他们积极参与创造新知识，评估文献，发展批评性思考的能力，以促进口腔颌面外科学科的进步。学术活动包括在院外教学会议上的发言、科研会议上的板报、正规学术期刊上发表的文章，或在专有时间参与并完成科研课题等。
上述CODA认证标准是针对口腔颌面外科4年学制的住院医师项目制定的。美国的口腔颌面外科住院医师还包括6年学制的医学学位联合项目，在4年住院医师培训课程之外再加上2年的医学院教育，在毕业时同时取得医学学位。CODA规定医学院教育不能影响口腔颌面外科住院医师培训的内容，至少30个月的专业临床训练必须得到保障。另外，针对某些有特殊技能要求的口腔颌面外科亚专科培训项目（fellowship program）如颌面美容外科、头颈肿瘤外科及小儿颅颌面外科等，CODA另有专项的认证标准。
中国的医学和口腔医学教育体制与美国有很大不同，因而美国的住院医师培训模式可能不完全适合中国国情，但笔者认为有些理念和方法值得借鉴。若要保证培训质量，一定要有清晰的胜任力培养目标、完善的培训基地认证标准和公正的认证体系。如果培养目标是具备临床胜任力的口腔颌面外科医师，则认证标准中即应包括与医学知识、临床技能和价值观三要素相关的具体要求，而不能仅仅强调临床的轮转和操作。操作数量和手术技巧十分重要，但不能等同于临床胜任。医学道德、职业素养、批判性思考能力和终生学习的能力是临床胜任力至为关键的内容，必须在认证标准和结业评估中有充分的体现。中国口腔颌面外科医师面对的疾病更为复杂，对知识和技能的要求更高，因而较其他口腔专科需要更长的培养时间，希望相关部门在确定住院医师学制时能予以充分考虑。住院医师的培训效果取决于培训基地和教师的质量，因而对基地和教师质量的定期认证和评估非常重要，对不合格的基地应予及时整改或撤消。由于中国的口腔颌面外科住院医师培训尚在起步阶段，各部门相关人员和临床科室都需要一个适应过程，医院及科室领导应认识到住院医师培训是医疗质量和学科发展的重要保障，应在教学及临床资源上予以充分支持，积极促进口腔颌面外科住院医师规范化培训的发展。
来源：中华口腔医学杂志2017年第52卷第4期
