一例不明原因的皮下包块

素以绚

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患者,女,71岁。既往史:2010年因乳腺癌行乳癌根治术后,持续服用来曲唑5年,2011年患头部带状疱疹并累及三叉神经痛至今,血尿酸高、甘油三酯高至今,2017年4月因脑梗塞住院2周,住院期间使用血栓通2周,期间检查示中度骨质疏松。出院后服用阿伦膦酸钠、迪巧、骨化三醇、瑞舒伐他汀,1个月后复查血钙稍偏高,予停骨化三醇,又1个月后因腿痛停阿伦膦酸钠和瑞舒伐他汀。

现病史:约2个月前,患者出现整个右小腿搔痒,无红、肿、痛、热,自行使用复方酮康唑软膏 1日2次,约2-3天后止痒,未再做任何处理。10几天后右小腿内侧间歇性刺痛,触及坚硬包块,约6*8cm,边缘清晰,有红、肿、痛,皮温稍高。到骨科门诊就诊,行彩超检查示右侧小腿皮下组织明显增厚(考虑水肿可能)。医生考虑皮下软组织感染,予口服阿莫西林克拉维酸钾5天再静脉用阿莫西林克拉维酸钾6天,无好转,考虑厌氧菌感染改为静脉用克林霉素6天,仍无好转。复查彩超,结果同前。至皮肤科就诊,皮肤科建议到普外科、血液科、肿瘤科、风湿免疫科等各科就诊,普外科考虑慢性肉芽肿可能,血液科考虑无名中毒,未行检查,均建议中药浴洗,未执行。再到普外科,另一医生考虑真菌感染引起的淋巴管炎,未做检查,再到风湿免疫科就诊,做以下检查:

补体C3 :  1.361g/L,  补体C4:  0.258g/L     均正常

血沉    65.00mm/L  偏高

血常规异常的指标:嗜酸性粒细胞比值8.9%,嗜酸性粒细胞绝对值0.59,平均血红蛋白浓度314g/L,平均血小板体积8.7fL,血小板压积0.29%,超敏C反应蛋白3.56mg/L。

ANA 1:20  阳性,ANA  1:40 阳性,ANA  1:80 阳性,ANA  1:160 阳性。

结核分枝杆菌特异性细胞免疫反应检测结果提示:阴性

因诊断未明,患者目前未再使用任何药物,自行在家用白醋敷患处,8小时换一次,持续24小时,,已使用4天,搔痒明显减少,患部皮肤有间歇性虫爬感,刺痛感稍减轻。

求教各位大神,患者可能的诊断方向?需再行什么检查?

 

 

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2017-07-22 19:03 回复

ewsd

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2 楼

楼主,是不是需要取活检送病理,涂片及微生物检查更好呢?

涅槃古生

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这么多科考虑,为什么没做病理检查呢,局部炎症症状明显,可以考虑寄生虫感染、结核,肿瘤也要警惕哦

1

1703978

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治疗未及时且不彻底的"丹毒"是溶血性链球菌侵入皮肤内的网状淋巴管所引起的急性感染;
不化脓,少有组织坏死;但对人体危害极大,影响人体免疫力;严重时会引发败血症而危及生命!
治疗须全程,且宜早不宜迟!
丹毒复发可引起持续性局部淋巴水肿,甚至永久性肥厚性纤维化——"慢性链球菌性淋巴水肿"…

素以绚

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5 楼
2楼@ewsd:楼主,是不是需要取活检送病理,涂片及微生物检查更好呢?

回复 2楼:

好的,谢谢,刚开始治疗。。。。

素以绚

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6 楼
4楼@1703978:治疗未及时且不彻底的"丹毒"是溶血性链球菌侵入皮肤内的网状淋巴管所引起的急性感染; 不化脓,少有组织坏死;但对人体危害极大,影响人体免疫力;严重时会引发败血症而危及生命! 治疗须全程,且宜早不宜迟! 丹毒复发可引起持续性局部淋巴水肿,甚至永久性肥厚性纤维化——"慢性链球菌性淋巴水肿"…

回复 4楼:

刚开始也是这么认为可能是溶链,上了阿莫西林克拉维酸钾又上了克林霉素都没有好转,就转往其他方向了

素以绚

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7 楼
3楼@涅槃古生:这么多科考虑,为什么没做病理检查呢,局部炎症症状明显,可以考虑寄生虫感染、结核,肿瘤也要警惕哦

回复 3楼:

病人不想做病理。。。。。看来要好好做病人的思想工作

1703978

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6楼@素以绚: 刚开始也是这么认为可能是溶链,上了阿莫西林克拉维酸钾又上了克林霉素都没有好转,就转往其他方向了

注意到用药阿莫西林口服仅5天,+针剂才6天…
其实直接首选青霉素,疗程10~14天更好!
"开始"不但需要继续足量用药,而且后续宜间歇性小剂量维持较长时间以取得完全效果…直至血液中红细胞沉降速度恢复如常(≤30mm/L)!

涅槃古生

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9 楼
7楼@素以绚: 病人不想做病理。。。。。看来要好好做病人的思想工作

回复 7楼:

这种情况只有病理确诊,不做就不能确诊,一句话,这种情况家属还不做那也无法了

ewsd

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10 楼

感谢楼主,总能提供病例分享。期盼迷底最终的结果。关注中。。。。

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素以绚

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11 楼
8楼@1703978:注意到用药阿莫西林口服仅5天,+针剂才6天… 其实直接首选青霉素,疗程10~14天更好! "开始"不但需要继续足量用药,而且后续宜间歇性小剂量维持较长时间以取得完全效果…直至血液中红细胞沉降速度恢复如常(≤30mm/L)!

回复 8楼:

老师,阿莫西林用11天,患者临床表现完全不改善所以评价无效,您有遇过一直用,用到2周才终于改善的病例是吗?能分享一下吗?因为我们基本是3天评价一次疗效,不好就会改方案了,除非心内膜炎什么的。。。。。。

素以绚

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12 楼
9楼@涅槃古生: 这种情况只有病理确诊,不做就不能确诊,一句话,这种情况家属还不做那也无法了

回复 9楼:

患者要求凭经验也无法,我们这边常有这类老太太。。。。

素以绚

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13 楼
10楼@ewsd:感谢楼主,总能提供病例分享。期盼迷底最终的结果。关注中。。。。

 

回复 10楼:

目前按局限性硬皮病治疗,地塞米松10mg   qd   静滴、硫代硫酸钠  1.28g qd  静滴、口服左西替利嗪  5mg qn,多磺酸粘多糖乳膏 适量擦患处  qd,治疗了6天后,现患者患处的红、肿、痛、热已消失,所触及的硬块已缩小三分之一,患者仍有搔痒感,但减轻了。老太太看到一大块的红色终于变成正常肤色很开心,目前就继续按这个方向治疗,前两天加了复方甘草酸苷片。。。。。。

ewsd

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1703978

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11楼@素以绚: 老师,阿莫西林用11天,患者临床表现完全不改善所以评价无效,您有遇过一直用,用到2周才终于改善的病例是吗?能分享一下吗?因为我们基本是3天评价一次疗效,不好就会改方案了,除非心内膜炎什么的。。。。。。

"首选青霉素,疗程10~14天"有何疑问么?
口服阿莫西林进入细菌内发挥作用,
而克林霉素抑制细菌蛋白合成,
两者"时间接续"并非"药效接续",不增加药效;

况且"丹毒"是溶血性链球菌侵入皮肤内的网状淋巴管所引起的急性感染,会直接影响免疫力,
而不同于普通皮肤软组织…治疗须全程,且宜早不宜迟(切忌只顾眼前的"激素+脱敏"掩盖真相)!

丹毒复发可引起持续性局部淋巴水肿,甚至永久性肥厚性纤维化——"慢性链球菌性淋巴水肿"…
(不知"三天评价一次疗效"具体观注的是什么?)

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