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| ACC2010：急性心力衰竭患者利尿剂的剂量之争初见端倪——大剂量呋塞米可能更具优势 [url=/ShowUnits.asp?ID=14&Untype=1]首都医科大学附属北京安贞医院[/url] 作者：周玉杰 [url=/showsearch.asp?action=Author&key=王志坚]王志坚[/url] 2010-3-17 关键词： ACC2010 周玉杰 王志坚 根据ACC 2010会议最新公布的DOSE研究结果，对于住院治疗的急性心力衰竭患者，静脉注射大剂量或小剂量利尿剂，以及采用持续静脉滴入或间断静脉推注，对症状改善及肾功能的影响均 |
| 无明显差别。 |
但DOSE（利尿剂优化治疗策略评价，The Diuretic Optimization Strategies Evaluation）研究的确显示大剂量利尿剂与小剂量方案相比在水钠潴留和症状改善的几个指标上占有一定优势。尽管大剂量利尿剂更容易引起肾功能的恶化，但大多都是一过性的。 利尿剂在临床已有数十年的使用经验，但评价利尿剂在急性心力衰竭患者中安全性和有效性的高质量研究目前仍非常有限。DOSE研究的主要研究者之一，Duke大学医学中心的Michael Felker教授认为，DOSE研究评价了我们日常应用的老药——呋塞米，研究结果有助于指导我们的临床实践，使我们能更好地理解在心力衰竭患者症状改善和肾功能恶化之间的平衡。 美国每年有100万患者因急性失代偿性心力衰竭（ADHF，acute decompensated heart failure）住院，而其中90％的患者应用利尿剂，如呋塞米以改善水钠潴留及缓解症状。然而，由于目前关于利尿剂应用的高质量证据非常有限，因此在不同的医院和不同医生之间，利尿剂的应用剂量和应用方式均大相径庭。有观察性研究显示，大剂量利尿剂可导致肾功能恶化，血清钠、钾离子浓度异常，低血压，甚至增加死亡率。此外，另有小样本研究显示，持续静脉点滴呋塞米是最安全有效的使用方法，但目前大部分医生仍然坚持使用静脉推注使用。 DOSE研究是迄今评价急性心力衰竭患者利尿治疗的最大规模的前瞻、随机、对照研究。该研究由美国国立心肺血液研究所心力衰竭临床研究网络中心完成。研究共入选了美国和加拿大9个医学中心的308例ADHF伴水潴留的患者，所有患者被随机给予静脉使用大剂量（是平时口服剂量的2.5倍）或小剂量（和平时口服剂量相同）呋塞米。患者同时根据应用方式再次被随机分为静脉推注（没12小时一次）或持续静脉点滴。 研究者发现，治疗72小时后大剂量呋塞米与小剂量组相比临床症状有进一步改善的趋势。并且，如果以基线至72小时血清肌酐变化的中位数水平作为评价指标，大剂量呋塞米并没有导致肾功能的显著恶化（大剂量和小剂量患者的肌酐变化分别为0.06mg/dL和0.01mg/dL)。部分反应水钠潴留的次级指标，如纯容量丢失和体重变化，在大剂量组改善也更明显。不同的静脉使用方法，包括间断静脉推注和持续静脉滴入，在症状改善和血清肌酐的变化上也无明显差别（两组患者血清肌酐的变化均为0.04mg/dL）。 这些结果表明，在急性心力衰竭的处理中大剂量呋塞米方案可能比小剂量更具优势，其对肾功能的影响也相对较弱且是一过性的。研究的另一位主要研究者，Duke大学的Christopher O’Connor教授认为，由于之前关于利尿剂的应用方法和剂量问题均缺乏大样本的研究证据，因此本研究结果意义重大。研究中显示出大剂量利尿剂具有一定的优势，这将对我们的日常临床实践产生重大影响，并且可能会改写指南。 |
