2006年4月8日，第1届亚太默克心力衰竭研讨会在京召开。胡大一教授和CIBISⅢ研究主要负责人瑞典Willenheimer教授担任大会主席，来自我国香港、菲律宾、新加坡、波兰、瑞典和澳大利亚的专家分别报告了心衰的治疗史以及β受体阻滞剂在心衰治疗中的演变。

   洋地黄类药物作为心衰的标准治疗已有200多年历史了，利尿剂和血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）的应用，提高了心衰患者生活质量，改善了收缩性心衰患者预后，但这两类药物对舒张性心衰的益处有限。1999年β受体阻滞剂治疗心衰的CIBISⅡ研究表明，同安慰剂相比，比索洛尔能使收缩性心衰患者病死率降低34％，与ACEI不同的是，比索洛尔对心衰的益处并未证明具有类效应。除了ACEI和β受体阻滞剂，越来越多的临床研究表明，醛固酮受体拮抗剂和AT1受体拮抗剂能进一步改善心衰患者预后。

   从目前来看，慢性心衰发病率呈快速增长趋势，成为最严重的医学问题之一，无论发达国家还是发展中国家，心衰已成为65岁以上老年患者住院的首位原因。有效治疗心衰的前提是正确诊断心衰和基础心脏疾病。药物治疗方面，在洋地黄和利尿剂基础上加用ACEI、血管紧张素受体拮抗剂、β受体阻滞剂和螺内酯，能进一步降低心衰病死率和并发症发生率。事实上，许多心衰患者并未得到最理想的药物治疗或者用药方案与已公布的指南不相符。

控制心衰的策略包括：①及早识别心衰高危患者；②具备专业化的心衰治疗团队；③增加门诊病人医疗投入；④预防复发入院；⑤对患者进行宣传教育。

β受体阻滞剂治疗心衰的现实意义

自从20世纪70年代研究者将β受体阻滞剂用于心衰治疗，β受体阻滞剂针对慢性收缩性心衰的几项大规模临床研究（美国卡维地洛心衰计划、CIBISⅡ和MERIT-HF研究）均因为患者病死率显著下降而提前结束。其中CIBISⅡ研究入选LVEF≤35％的Ⅲ～Ⅳ期心衰患者，在接受利尿剂和ACEI的基础上加用比索洛尔与安慰剂对照。结果显示，比索洛尔组全因病死率降低34％，猝死危险降低44％，全因入院率降低20％，由于心衰恶化的入院率降低36％。以上研究表明，β受体阻滞剂能减轻患者症状、改善左室功能和功能性容量，改善左室重构，进而降低患者入院率、病死率，并且患者耐受性较好。因此将β受体阻滞剂用于心衰治疗已成为不可阻挡的现实。2004年欧洲心脏病学会制定的β受体阻滞剂专家共识文件指出，比索洛尔、卡维地洛、美托洛尔应用于心衰治疗，从小剂量开始，缓慢增加剂量。

对目前心衰用药顺序的挑战

令人遗憾的是，临床医学实践并没有遵从指南规定，特别是β受体阻滞剂的使用。在欧洲，只有20％～40％的心衰患者接受β受体阻滞剂，但往往剂量偏低。而且欧洲和美国指南均推荐，ACEI先于β受体阻滞剂使用，其实这一用药顺序并无循证医学证据，只是由于ACEI对心衰的有益作用早于β受体阻滞剂被证实。尽管联合用药比单药治疗更有效，但用药顺序也很重要，因为患者通常不能同时耐受ACEI和β受体阻滞剂的最佳剂量，特别是老年患者。从理论上来说，先用b受体阻滞剂、后用ACEI的做法可能更加合理。因为在慢性心力衰竭的早期病理过程中，交感神经系统的异常激活先于肾素-血管紧张素系统（RAAS）。另外在心力衰竭的早、中期临床过程中，心脏猝死是最常见的死亡原因，b受体阻滞剂能够显著降低猝死危险。再有β受体阻滞剂对RAAS系统和交感神经系统有双重抑制作用。因此说心衰治疗中ACEI与β受体阻滞剂的最佳用药顺序值得进一步研究，这也是CIBISⅢ的研究目的。

CIBISⅢ研究

CIBISⅢ研究在20个国家的128所医院进行，共入选1010例心功能Ⅱ～Ⅲ级、左室射血分数≤35％的老年慢性心力衰竭患者（≥65岁），患者被随机分组，先接受比索洛尔（目标剂量10 mg qd）或依那普利（目标剂量10 mg bid）单药治疗6个月，然后联合使用这两种药物18个月。试验的主要终点是任何原因的死亡或住院；试验的假设是先用比索洛尔方案的疗效不次于先用依那普利方案。患者平均治疗1.22年。

 结果显示，按意向治疗模式评估，比索洛尔组和依那普利组分别有178例（35.2％）和186例（36.8％）发生主要终点事件，比索洛尔组发生率降低1.6％，相对危险比为0.94，非劣性 P=0.019。按实际治疗模式评估，两组分别有163例（32.4％）和165例（33.1％）发生主要终点事件，比索洛尔组发生率降低0.7％，相对危险比0.97，非劣性P=0.046。比索洛尔组和依那普利组分别有65例和73例患者死亡，比索洛尔组的死亡率降低12％（P=0.44）；两组分别有151例和157例患者住院，比索洛尔组的住院率降低5％（P=0.66）。

CIBIS III试验结果显示，在需要联合使用ACEI和b受体阻滞剂的轻中度慢性心力衰竭患者中，首先使用比索洛尔或首先使用依那普利治疗的效益和安全性均相似。因此，临床医师可以根据每例心力衰竭患者的具体情况，来决定ACEI和b受体阻滞剂的使用顺序。

心衰未来治疗方向

在现有药物治疗心衰的基础上，未来将更关注并存症的处理，如改善肾功能不全、改善贫血和糖尿病造成的不良影响。将进一步评价神经激素治疗手段对心衰的作用。此外还将应用现有的或新的装置，以处理心衰引起的特殊问题。