写在前面的话：经历过门急诊、抢救室的战友们估计都会有同感，每个班也许都要处理几十个患者，不能一味地追求速度，更重要的是每次处置质量。但遇到就诊患者多的时候，就需要快接诊，快诊断，快处理，这正是王津生老师一贯强调的急诊工作的“三快”原则。这也是对急诊工作者的职责要求。一个患者的预后某一定程度如何在抢救急诊患者中识别危重病例？如何避免失之毫厘谬以千里的发生？关键是要有急诊人的各种意识。 病例1：患者，女性，78岁，以“发现肉眼血尿1小时”来诊。患者在1小时前发现尿液颜色呈红色，无尿频、尿痛症状，无发热，遂来诊。患者平素体健，无高血压、糖尿病、冠心病及肾脏疾病史。既往无类似发作史。在查体时我注意到患者全身无出血点，双肾区无叩击痛。立即完善尿常规，结果提示颜色红，红细胞、脓细胞未见异常。没有找到尿路感染的证据，疑惑时我翻看患者的病历本，注意到患者今天下午在中医科门诊配药，便问了那个药物的颜色，凑巧患者家属把配药亦带来了，原来血尿是红色的药丸惹的祸。 体会：患者的既往就诊史有时会给我们提供线索，有助于确诊。 病例2：一定要动态观察病情。患者，男性，13岁，在读初二学生。以“腹痛3小时”来诊。患者在3小时前突发上腹痛，伴恶心，无呕吐，无腹泻，无发热，在校医院予以解痉止痛后腹痛缓解。患者入宿舍后再发腹痛，由其老师陪同来诊。在接诊时患者生命体征在正常范围内，我让他躺在检查床上进行腹部查体，原来患者的腹痛已经转移到右下腹了，麦氏点压痛阳性。考虑急性阑尾炎诊断可能性大，请外科会诊后立即进行了急诊手术。 体会：近期遇到了几个腹痛患者首诊于内科诊室，但最终明确为阑尾炎。对于腹痛患者一定要动态观察。临床医生有这种意识，同时叮嘱患者本人也要注意腹痛的部位变化，诊疗过程需要患者的配合。 病例3：腹部查体不能流于形式。在门急诊常接诊腹痛的患者，尤其当就诊患者多或排队的时候，千万不能一味追求速度让查体流于形式。患者，女性，32岁，以“上腹痛2小时”来诊。2小时前患者进食后出现腹痛，无恶心，呕吐，疼痛呈持续性，遂来急诊。患者既往无慢性胃炎等病史。在查体时我注意到莫菲氏征可疑阳性，便嘱患者完善腹部B超、血常规、淀粉酶等检查。患者在一旁说：“医生，我就是胃痛，麻烦给我补液就行，我不想做检查了。”我心里纠结了一下，但唯恐漏诊“胆囊炎”的惶惶之心占了上风，还是坚持让患者完善检查。鉴于我解释病情时的语重心长，患者家属也开始做患者的思想工作，最终患者同意检查。经过B超证实了急性胆囊炎的诊断。拿着检查结果，患者不禁开始后悔：“真不该平时吃那么多的油腻食物啊，看来以后要改善饮食习惯了。”无独有偶，近期接诊过一位腹痛1周的患者，通过腹部查体考虑“肝癌”可能性大，查B超提示肝脏多发占位，后来患者被收入消化科病房，完善上腹部增强CT等检查明确“原发性肝癌”。 体会：为了避免误诊、漏诊，医患之间的沟通也很重要，整个诊疗过程需要医生、患者一起面对。 病例4：重视一切过敏的患者。近期处理过一个药物引发过敏性休克的患者，让我开始越发重视各种因素所致的过敏。患者，男性，56岁，以“突发皮疹1小时”来诊。患者1小时前口服可乐必妥片后出现全身皮疹，伴皮肤瘙痒，便由其家属陪同来到急诊室。患者既往体健，近两天因为患急性支气管炎在门诊配服可乐必妥。我注意到患者急性病容，一来到诊室便要求补液，我习惯性地拿起血压计，这时患者竟然拒绝测量血压，说到：“医生，为了节省时间，我想现在就补液，不用为我检查了。”这时诊室外面已经有几个患者在排队了，患者一味拒绝检查，完全可以不为他测量血压。身为临床医生，我们要有自己的准则，做好自己的事情问心无愧，关键时刻不能都听患者的。我还是坚持测量血压，原来血压已经低至70/40mmHg，此时患者诉：“医生，我有些头昏。”“过敏性休克！”我立即简要向患者家属交代病情，同时通知预检台推急救车过来，和患者家属一同将患者送往抢救室。后来，患者通过大量补液等治疗后血压稳定在正常范围。试想，如果当时未测量血压，将患者放到输液室，事后弥补将会非常被动。 体会：医者要有自己的行医准则，对于任何疾病的患者，一定要评估生命体征，这是一切之根本。 病例5：对于开病假单的患者马虎不得。前天我刚上班时就接诊了一位要求开病假单的患者，男性，23岁，公司职员，以“鼻塞伴咳嗽3天”来诊。一进诊室就要求开病假，拒绝检查。在谈话间患者不住地咳嗽，我慌忙站起来听诊肺部，注意到右下肺部呼吸音减低。患者这时才顾及说近两天咳嗽时胸痛，右侧明显。“这两天有没有剧烈活动？”我追问道。患者说：“前两天和公司同事一起打过篮球，有些受凉，可能有些感冒吧。”胸膜炎？气胸？肺炎？这些诊断在我的脑海中闪现。我立即将我的看法向患者讲明，动员患者完善胸片检查。患者本来是开病假的，现在听过要做胸片，不禁意识到事情的严重性。在半信半疑之间，还是去做了胸片检查。半小时后结果提示右侧液气胸。当看着检查单，患者很配合地去办住院手续了。 体会：临床无小事，接诊任何患者都要马虎不得，即便是开病假的。如果听从患者的要求，势必延误治疗，甚至带来不必要的纠纷，真是如履薄冰啊。
同感，我们医院有便民门诊，只负责开药开检查，不看诊，一次，有个老年患者来开“曲马多缓释片”，我问为什么，他说他有“肺癌”，顺便问了一句哪里痛？右侧胸痛，拿听诊器一听，右侧呼吸音消失，在我的坚持下拍了胸片，气胸。
