4月14日，有幸参加了CSCO乳腺癌高峰论坛，聆听了一场乳腺癌新进展的学术盛宴，确实受益匪浅。其中有两名专家的演讲，因为其观点上存在的一些分歧，让我印象深刻，不过，学术本来就是存在争议，我们也是在争议中不断进步。将两位专家的观点简单罗列一下，也期待能听到各位的观点。
上午的会议中，邵志敏教授讲述了乳腺疾病诊断流程的优化，对穿刺活检进行了充分的肯定，他认为经皮穿刺活检已经逐渐代替开放手术活检成为影像学上发现病灶的首选活检方法。下午孙强教授演讲的一部分也是有关于穿刺活检和开放活检的，他却认为穿刺活检还存在很大不足，其是否可取代开放活检逐渐成为争议的焦点。
以下摘录一些二位专家的观点。
穿刺活检的优缺点
邵志敏教授：
术前穿刺活检的优点 ：
传统的诊断流程因受手术切除及术中冰冻方法的影响，有许多不利因素。由于多数乳腺病灶最终被诊断为良性病变，术前穿刺活检可将病变完整切除，同时帮助明确诊断，可以避免切开活检从而减少住院时间，降低治疗费用，减少并发症，并增加美容效果。而针对恶性病变，术前活检可确定其分期，明确组织学诊断和生物学资料，有助于治疗方案的确定，减少手术时间，帮助确定手术类型及切口设计，降低保乳手术切缘阳性率，帮助进行前哨淋巴结活检和新辅助治疗方案的制定。此外，与手术活检相比，术前活检可减少再次手术的次数。
孙强教授：
穿刺活检的取材限制，因肿瘤类型不一致、组织学低估和高估、受体表达不一致导致诊断准确性不足的问题确实存在，但穿刺的安全性问题更需要我们的警惕。
FNA活检方便、廉价，是最早用于明确乳腺病变性质的穿刺活检方法，但其只能为病理学诊断提供细胞学水平样本，准确性差，不能鉴别原位癌和浸润性癌，也不能准确判断受体状况，目前该方法已不再推荐使用。
CNB的缺点是一般需要反复插入穿刺针以获得足够的样本，可能增加针道转移的风险，且部分取材方式不能反应病变全貌，导致低估或高估病变，另外，穿刺针由弹簧驱动故在激发的瞬间可控性较差，导致小肿瘤取材可靠性较差等。
VAB需要特殊设备且价格昂贵。
穿刺活检的针道种植问题
邵志敏教授：
术前活检的针道种植的问题，在CNB中常被提及，真空辅助活检由于只需一次进／出针、原位旋切并有负压吸引，针道种植的可能性小于CNB。另外研究也表明，术前CNB对接受保乳手术加放射治疗患者的局部复发和总生存均无显著影响，术前微创活检亦没有降低总生存率。遵循治疗指南，真空辅助活检后针道种植应该不具临床重要性。
孙强教授：
不管何种形式的穿刺活检，其实质都是肿瘤组织的“切取活检”，都会破坏肿瘤“完整性”，从而增加针道种植、局部复发的风险，甚至增加肿瘤细胞入血的风险。青岛大学医学院的学者对330例行术前活检的原发性乳腺癌患者分析发现，切取活检增加复发风险，尤其是与根治手术间隔时间长的患者，甚至降低其总生存率。临床实践中，穿刺针道出现复发的情况并不罕见。
穿刺活检的适应症
邵志敏教授：
目前中国抗癌协会乳腺癌专业委员会对术前微创活检适应证的定义为：影像学BIRADS 4～5级者，或影像学BIRADS3级伴有临床上可疑病灶、高危因素或主观意愿强烈者需接受术前穿刺活检。
孙强教授：
对于穿刺活检的适应证，目前并没有基于循证医学的指南。我们认为，穿刺活检和开放活检的选择不能照搬国外经验，穿刺活检更适合于有新辅助治疗指征者或肿瘤体积较大，切除活检困难者；而开放活检在明确诊断的同时去除病灶，在较长一段时间内仍将是获得病理诊断的一种可取方法。
针对有些人提出的开放活检的不足之处，孙强教授也提出了自己的质疑：
对于开放活检的不足之处，有学者认为，开放活检导致患者无法进行新辅助治疗，耗费医疗资源，占用外科医生大量时间，降低保乳手术的比例，不利于手术方案的确定（手术类型及切口的设计，保乳手术后二次手术率高，影响前哨淋巴结活检）。事实上，除了无法进行新辅助治疗外，其他缺点是否存在值得商榷。
医疗资源的消耗在欧美等西方国家，由于人力成本费用高，穿刺活检的费用远低于开放活检，因此，欧美国家积极倡导穿刺活检。但来自荷兰的一项研究发现，穿刺活检节约医疗成本的代价是乳腺癌死亡率的增加。而在中国，由于CNB和VAB都需要使用一次性穿刺枪，穿刺活检的费用远远高于开放活检，尤其是VAB。
时间的占用穿刺活检和开放活检占用医生的时间并无差异，对于体积小的肿瘤，开放活检所需的时间其实更少。当然，有些医院是由影像科医生完成穿刺，这样确实节省了外科医生的时间。
保乳术的影响我国乳腺癌患者保乳率低是由多种因素决定的，跟是否穿刺并没有关系。术前的病情交代留给患者足够的时间进行理性选择。穿刺明确诊断后再让患者选择术式，患者必将更多地沉浸于对癌症的恐惧中，反倒可能无法做出理性的决定而更多地选择全乳切除。
手术方案的确定对于切口的设计，穿刺后由于需要切除穿刺针道，而穿刺点通常不会选择在肿瘤表面的皮肤，反而影响和限制了切口的选择，尤其是由影像科医生完成的穿刺。外科医生手术时为了将穿刺口纳入手术切口内，经常需要扩大切口范围。
关于开放活检对前哨淋巴结活检的影响，依据主要来源于NSABP B32试验。在该试验中，所有患者先用穿刺或切除活检明确诊断，然后再进行前哨淋巴结活检，染料注射在肿瘤周围或瘤腔周围。研究发现，开放活检者的前哨淋巴结假阴性率高于穿刺活检者，这可能是由于开放活检后的瘢痕形成影响了淋巴同流，而注射的染料又在瘤腔周围，从而导致前哨淋巴结无法显影。但在临床实践中，开放活检和前哨淋巴结活检通常同期进行，不存在瘢痕的影响，且注射染料的部位除了瘤周外还可以选择乳晕周围，从而减少对前哨淋巴结活检的影响。
总而言之，开放活检的所谓“不足之处”在国内是不存在或可以避免的。
回复 4楼：我支持术前穿刺活检 穿刺活检在术前即可获得诊断 为手术时节约时间 其实术前由外科医生进行穿刺虽说占用外科医生一点时间 相对于手术时开放活检 其实是节约了很多时间 试想如果加上术中活检时间加上冰冻时间 术中我们是白白浪费很多时间 而且术前由外科医生进行穿刺活检 针道是自己设计 术中是完全可以切除的 不会存在扩大切口问题 术前穿刺活检证实之后会在很短时间内限期手术 不会存在肿瘤细胞入血转移等情况 我在的医院我积极倡导术前穿刺活检获得病理资料 如果术前证实恶性 术中直接全麻 节省很多时间
