患者男性，61岁，农民。既往体健。无肝炎病史。有饮酒史10余年，饮酒量不定。多饮用自酿白酒。
因乏力恶心皮肤、眼白发黄1月入院。伴腹胀，食欲下降，伴皮肤瘙痒，伴头晕反酸嗳气。无腹痛腹泻，无发热畏寒寒战，无牙龈出血，无皮肤瘀斑，无浮肿。曾在我市人民医院诊断“酒精性肝病，给予甘利欣治疗”，病情无明显改善，黄疸升高，腹胀乏力加重收入我科。查体：生命体征平稳，慢性肝病面容，皮肤巩膜重度黄染，未见肝掌及蜘蛛痣，皮肤黏膜无瘀斑。双肺部未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及病理杂音。腹部软，未见腹壁静脉曲张，腹部无压痛及反跳痛，肝区轻叩痛，肝脏肿大，脾脏肋下未扪及。移动性浊音阴性。双下肢无水肿。实验室检查：血常规：三系正常。大生化：总胆红素256umol/l,直接胆红素217umol/l,白蛋白31.9，白球比0.84，谷丙转氨酶46u/l，谷草117u/l，碱性磷酸酶：115u/l，谷氨酰转肽酶：163u/l，肾功能无异常，总胆固醇2.37mmol/l,电解质无异常。大便常规无异常。甲胎蛋白33.5，乙肝三系表面抗体160.6，其余均阴性。凝血功能：凝血酶原时间11.7S；腹部CT：慢性肝病，脾脏不大，胆道系统无扩张，胰腺、肾脏无殊。入院诊断：黄疸待查：酒精性肝炎？淤胆性肝炎？给予美能针100ml,还原性谷胱甘肽，肝得健保肝，思美泰0.5bid 优思弗1片tid退黄，维生素K1，复合维生素B，维生素E补充维生素，瑞甘预防肝性脑病，及对症支持治疗。
目前存在问题：1、患者病毒性肝炎系列均阴性可排除肝炎病毒所致黄疸，患者黄疸重，凝血酶原时间不长似乎是淤胆性肝炎，但是为什么碱性磷酸酶又不升高？？2、如果诊断酒精性肝炎，会导致胆红素这么高吗？？纠结。。。。。
现在这个病人诊断还不太明确，请各位圈友讨论，提提你们的意见和建议，还有自身免疫系列结果还没有出来，自身免疫性肝炎还不能排除。。
在治疗上我的保肝治疗方案合理吗？？有没有可以改进的地方??请大家指正。。
刚学习了您的病历，感觉是一个很好的病历，发表一下自己的酌见，不一定对，仅供参考。
本病病历特点：
1.老年男性，以“乏力恶心皮肤、眼白发黄1月”入院。伴见腹胀，食欲下降，伴皮肤瘙痒，伴头晕反酸嗳气等消化道症状。
2.既往自己否认肝炎病史，其它病史未提及（未提及有用药史）；有饮酒时1余年（具体量不详细）。
3.查体：无发热，慢性肝病面容，皮肤巩膜重度黄染，未见肝掌及蜘蛛痣，皮肤黏膜无瘀斑。腹部无压痛及反跳痛，肝区轻叩痛，肝脏肿大，脾脏肋下未扪及。移动性浊音阴性。双下肢无水肿。
4.辅助检查：胆红素显著升高以直接为主，AST/ALT 2.54, 谷氨酰转肽酶升高；反应肝脏合成功能的指标：凝血功能正常，白蛋白、总胆固醇均下降，（如有前白蛋白的值就更好）。病毒学指标：乙肝抗体滴度较高，但甲肝、戊肝、丙肝，CMV、EB病毒均未提及；肝癌标记物：AFP轻度升高；影像学检查提示慢性肝损害（具体形态学未描述），排除肝内外胆管的扩张。
从诊断上分析：本病主要以急性发病的黄疸起病，且慢慢加重，根据病历特点:黄疸在病因学上属于胆汁淤积性黄疸，胆红素的性质以直接胆红素为主，且反应胆管阻塞的酶r-gt 明显升高，但AKP不高，胆固醇降低。症状体征上呢，除了明显的消化道症状外，皮肤瘙痒明显，符合胆汁淤积胆盐沉积皮肤表现，大便颜色变白也是其中一个具有特征性的鉴别诊断依据（在辅助检查中提及二便未见异常，建议观察一下大便颜色及结果中的尿胆原，粪胆素的情况，这也是我们经常忽略的细节）。腹部CT:提示慢性肝损害（形态如何描述?），脾脏不大，基本排除了肝内外大的胆管分支的阻塞，结合查体和病史：有饮酒时10年余（最好估算一下饮酒量），查体见慢性肝病面容，皮肤巩膜重度黄染，肝区轻叩痛，肝脏肿大。因此判断本病是符合慢性肝病基础上的肝内胆汁淤积，在某些因素的诱发下急性加重。
至于胆汁淤积的原因诊断起来就比较复查，首先患者有饮酒史10年余，因此首先要想到酒精性肝病（AH）的可能，AH的临床症状多样，一些重症患者可与胆汁瘀滞的临床表现相似，从病史来分析支持点：有饮酒史。辅助检查：胆红素显著升高以直接为主，AST/ALT 2.54, 谷氨酰转肽酶升高；白蛋白、总胆固醇均下降。但是以下的病史和检查结果最好完善以便更支持诊断：①详细询问确切的饮酒时间、饮酒量、种类和近期是否持续饮酒对诊断至关重要。当患者对他们的饮酒嗜好感到羞愧时很难获得真实的病史，通常需要长时间的交流方可获得酒精摄入的完整情况。②患者戒酒后的表现，有无戒断的症状或表现，有时候戒断症状需要和早期肝性脑病鉴别。此外患者的营养状况也应得到关注，在前面富足检查中已经提及患者反应肝脏和成和营养状况的指标，胆固醇和白蛋白下降，关注营养状况的目地有二，一为诊断增加筹码，酒精性肝病患者到后期都存在有营养的摄入和吸收不足及高分解状态，表现为营养不良，体格消瘦，皮肤松弛，二是为治疗和预后提供依据，有研究表明：血清总胆固醇＜2.6 mmol/L常常显示预后不良。③辅助检查中提及血常规三系细胞正常，不知道楼主有没有注意到，中性粒细胞值，平均红细胞体积(MCV)这一指标有无变化。
本病尚不能排除在酒精性肝病基础上合并，或者单独存在急性或慢性病毒性肝炎、药物性肝损害、暴发性Wilson's病、自身免疫性肝病、原发性胆汁淤积性肝硬化、α1-抗胰蛋白酶缺乏症等病引起肝功能损害的可能，应根据具体详尽的病史进一步的排除。如有条件的话，可以做肝活检，有助于确定AH的分期和严重性，也有助于是否合并有其它引起肝损害的疾病，根据您提供的资料来看，虽然患者黄疸很高，但是凝血功能正常，也没有肝外胆道的梗阻，判断没有肝活检的禁忌。
至于您的两个纠结之处：1.患者病毒性肝炎系列均阴性可排除肝炎病毒所致黄疸，患者黄疸重，凝血酶原时间不长视乎像淤胆性肝炎，但是为什么碱性磷酸酶又不升高？
我个人认为：引起肝内胆汁淤积的原因很多，我们应该把思路放宽点，在想到常见病的可能，要想到少见病的可能，胆汁淤积性肝病，本身就可以出现直接胆红素很高，但凝血功能正常的现象，因为肝脏的合成功能本来就不是很差，完全可以代偿合成足够的凝血因子，但是由于胆汁淤积造成脂溶性维生素的缺乏，可以造成一定程度的凝血功能障碍，导致PT延长，但是他对维生素K1的反应效果很好，这也是胆汁淤积性肝病的特点，我们这对于胆汁淤积性肝病常规补充维生素K1等脂溶，而且看到您在治疗中予以补充维生素k等脂溶性维生素，因此即使有轻度的凝血障碍也很快会纠正。至于您提及的胆汁淤积为什么AKP不高，个人观察和分析认为：反应肝内胆汁淤积γ-GT更敏感些，考虑其在肝内主要分布于肝细胞浆和肝内胆管上皮中有关，。如果本病诊断酒精性肝病成立，那么仅γ-GT升高就完全符合实际情况，这是我的一点见解，也不一定正确，可以参考。
2、如果诊断酒精性肝炎，会导致胆红素这么高吗？？ 酒精性肝炎最主要的临床表现是迅速出现黄疸，可以表现为一直接胆红素升高为主的肝内胆汁淤积。酒精性肝炎的诊断要点包括：具有长期、大量饮酒史的患者，AST升高（但＜300U/m）l及AST/ALT＞2，总胆红素＞5 mg/d（l85μmol/L），INR升高与中性粒细胞增多，出现腹水并除外其他原因。 我国《酒精性肝病诊疗指南》中酒精性肝炎是指是短期内肝细胞大量坏死引起的一组临床病理综合征，可发生在有或无肝硬化的基础上，主要表现为血清ALT、AST升高和血清总胆红素明显增高，可伴有发热、外周血中性粒细胞升高。重症酒精性肝炎是指酒精性肝炎患者出现肝衰竭的表现,如凝血机制障碍、黄疸、肝性脑病、急性肾衰竭、上消化道出血等，常伴有内毒素血症。 因此像本病，患者胆红素升高程度并不为奇。
治疗方面看了您的治疗觉的挺全面的，大多数肝病的治疗药物都是大同小异的，在诊断未完全明确前，不妨先按酒精性肝病引起的肝内胆汁淤积治疗，结合自己的一点体会，谈谈一点看法，不一定对，可以相互探讨：
1. 戒酒和营养支持，评营养状况，适量补充B族维生素及微量元素。
2. 保肝抗炎，退黄。可以用用水飞蓟、多烯等膜保护剂，没有肝外梗阻的表现可以使用忧思。
3. 在诊断确立后（如确诊酒肝），根据情况（用Maddrey's判别函数的计算评分），必要时（若Maddrey's评分＞32则预示重症酒精性肝炎），可使用激素，也许会收到意想不到的效果，但是目前关于使用激素尚有争议，但许多研究发现可降低经过选择的（重症）酒精性肝炎患者的病死率。现在楼主使用甘草酸制剂就比较好，有一定的类激素样作用，个人觉得在说明书剂量最大范围内，且注意观察副作用（特别是低血钾）的情况下，可较大剂量使用。
4. 至于对于并发症的治疗，楼主提及使用门鸟预防肝脑，个人觉得，患者目前主要表现为胆汁淤积，肝功基础不一定很差，可以使用，但不一定要长期用，有的人对此药反应大，消化道反应明显，建议可以查查血氨。
doorwind老师分析的实在是太好了让我学习了不少，你的理论很扎实，非常地佩服。这个病人第一次戊肝抗体阴性我持怀疑态度今天又给他查了一次结果阳性。所以最后诊断戊型肝炎合并酒精性肝病。从这个病人有一个启发对于老年黄疸性肝炎戊肝发病率高可反复查抗体提高阳性率。
很喜欢医脉通这个医学网站，在这里可以学到很多前沿性资源，可以与这么多高手学习讨论病例，对我们的知识技术水平提高带来很大的帮助。我想如果每个医生的技术都精湛，医疗水平都提高，看病误诊漏诊率降低，那么医疗纠纷也就减少了，医患关系也就不会这么紧张了。
我们科几天前也收了一个饮酒多年因急性黄疸而入院的患者。ALT和AST均1500以上。开始在乡镇医院查肝炎病毒系列均阴性。也是做了不少检查，最后复查戊肝抗体IgM阳性而确诊。以前也遇到过ALT和AST特别高而怀疑戊肝经过再次检查而确诊的的患者。说明一次检查肝炎病毒系列阴性者不能轻易就排除病毒性肝炎，尤其对于高度怀疑戊肝的患者，需要多次复查。
不过这例患者的肝功能检查确实不容易令人想到戊肝。正如doorwind师兄所分析的一样，倒是非常符合酒精性肝脏损害的特点。doorwind师兄的分析确实精彩，细致严谨，谦虚和蔼，娓娓道来，令人如沐春风，大有谦谦君子的风度，值得好好学习。如果不是戊肝抗体阳性（应该明确指出是戊肝抗体IgM阳性），我觉得还有必要进一步完善相关检查。不妨提出一些思路，以作为大家以后遇到类似患者提供一些参考。
老年人无痛性黄疸，以直接胆红素升高为主，伴腹胀、纳差、恶心症状，如果真正除外了病毒肝炎，那么Vater壶腹部恶性肿瘤及胆管细胞癌需要进一步排除。不能因为一次B超和CT就轻易排除该诊断。请参考
壶腹部恶性肿瘤的影像诊断分析——附25例报告
转帖【误诊分析】一例以“病毒性肝炎”收治的“胰腺癌”
http://case.medlive.cn/liver/case-article/show-26957_39.html
重视特殊人群的戊肝病毒感染
http://case.medlive.cn/liver/case-article/show-27742_39.html
戊型肝炎易被误诊为药物性肝损伤
http://news.medlive.cn/liver/info-progress/show-32864_35.html
控制戊肝传播 警惕“病从口入”——从食品安全看戊肝防控
http://news.medlive.cn/liver/info-progress/show-30348_35.html
Hepatology综述：戊型肝炎（附全文）
http://news.medlive.cn/liver/info-progress/show-35766_35.html
老年女性患者，黄疸
http://case.medlive.cn/liver/case-article/show-20414_39.html
患者因黄疸、发热、瘙痒1周就诊
http://case.medlive.cn/liver/case-article/show-27013_39.html
无痛性黄疸与多器官功能障碍
http://case.medlive.cn/liver/case-article/show-3152_39.html
这个“黄疸”不简单
http://case.medlive.cn/liver/case-article/show-37732_39.html
谢谢各位老师、同道的支持，我觉得医脉通给了我们一个交流的平台，在这里大家可以相互学习，共同提高；对复杂、典型的病历在此交流、仁者见仁，智者见智，启发思维，开阔思路！再次对版主表示感谢！感谢参加讨论的各位医友！
就这个病例而言我学习到了很多，再次把酒精性肝病戊肝的相关指南看来了一下，结合这个病历又有了新的收获,在这里和大家分享一下，说的不对的地方，欢迎指正！
2009年中国医师协会制定的 戊型病毒性肝炎诊疗规范 中指出：HEV对肝细胞的直接致病力较弱，肝脏损伤的发生可能与机体抗HEV免疫应答有关。戊型肝炎的病理特征主要是肝细胞的弥漫性水样变性，常见到较明显的毛细胆管淤胆及胆栓形成。因此在临床分型中有一型为：淤胆型肝炎 其表现为较长期(3周以上)肝内阻塞性黄疸如皮肤瘙痒、粪便颜色变浅、肝脏肿大和梗阻性黄疸(化验结果以直接胆红素升高为主，血清碱性磷酸酶、5’-核苷酸酶和Y一谷氨酰转移酶增高，三酰甘油和胆固醇增高)。肝脏影像学检查肝内外胆管无扩张。
在分型中还特别提出几种特殊的类型，有一型为老年戊型肝炎临床症状重，持续时间长，淤胆型肝炎及肝衰竭的发生率较青壮年明显增高，且黄疸深，皮肤瘙痒多见，容易出现合并症和并发症，治疗效果差。
回过头来想想以前接诊过的戊肝患者，胆红素升高，多表现以直接胆红素升高为主，这刚好符合戊肝感染的病历特征，翻过来说这个病例，也有类似的特征，因此对突发不明原因的胆汁淤积性黄疸，应想到有戊肝感染的可能。
治疗方面规范中就淤胆型肝炎的治疗可根据情况应用肾上腺皮质激素、苯巴比妥、腺苷蛋氨酸等约物，严重淤胆经常规治疗无效者可考虑行人工肝支持系统治疗。
就本病例患者预后而言，本病还是倾向于考虑在慢性肝损害（酒肝）的基础上在合并有戊肝，双重打击，再加上患者属老年患者，为戊肝感染的特殊人群，且患者生化检查胆固醇下降，白蛋白下降，说明肝脏合成乃至整个储备功能下降，预后不良，应高度重视。
记得医脉通网站上 曾有一篇大意是好多戊肝导致的肝功损害被归结于药物性肝损害的文章，（刚才找了一下没找到,那位医友看到了可以发到这），说明我们在临床上对戊肝的诊断率还是不高的，正如szylww 医友提到的，对于那些不明原因的肝损害，一次检查戊肝IGM阴性不一定代表排除了戊肝，必要时可以再次复查或者换家医院复查，排除技术、试剂、时间造成的假阴性（当然这是出于对患者负责的态度，而不是额外增加患者负担）。在以后的工作中对于这类突发的肝功能损害应想到戊肝的可能，在这里和大家一起共勉！
我把一些我最近看的指南也一并传上去，希望对大家有用！
《戊型肝炎易被误诊为药物性肝损伤》
http://news.medlive.cn/liver/info-progress/show-32864_35.html
今天碰巧看到了http://www.medlive.cn/forum/topic/59494 lemontre医友在戊肝板中“从两则病例谈戊型肝炎…… ”确实受益匪浅！和本例病例结合起来，对于了解老年人戊肝的发病特点，相得益彰！
现在摘录于此，对lemontre医友表示感谢！
老年人戊型病毒性肝炎有以下临床特点:
① 常急性起病， 以发热、乏力、消化道症状为主，症状重，持续时间长；
② 临床上以急性黄疸型为主， 淤胆型肝炎多见，且黄疸深、持续时间长，重型肝炎的发生率高，病死率高，罗二平等报告，老年组重肝发生率达69.6%，拉马钱德兰（Ramachandran）等报告老年人重型戊肝病死率（27.6%）高于总体重型戊肝病死率（17.7%）；
③合并症、并发症多见，由于老年患者各脏器系统的功能代偿能力下降，存在一定的基础疾病，同时老年戊肝的肝实质损害重、病情复杂、并发症多；
④ 病程长、恢复缓慢。
上传一些关于老年患者戊肝特点的文章，刚下下来，自己还没看呢，希望对大家有用!
