6月29日，第6届中国肿瘤内科大会（CSMO）暨第1届中国肿瘤医师大会（CACO）在北京国际会议中心开幕。作为我国唯一的肿瘤内科专科会议，中国肿瘤内科大会已经成为肿瘤治疗领域的年度盛会。
今年，中国肿瘤内科大会首次与肿瘤医师大会联合举办，并增设了多个会议环节关注肿瘤专科医生的培养和维权，学术与人文并重，颇具特色。
以下的精彩报告内容摘自：中国医学论坛报
开幕式大会报告（一）
转化医学研究辅助肿瘤个体化治疗
本届CSMO的开幕式大会演讲，邀请来自英国、日本、中国台湾和加拿大的肿瘤界学术领袖，分享了他们对个体化治疗理念的认知和实践。
欧洲肿瘤内科学会（ESMO）前任主席克尔（David Kerr）教授在演讲中提到：“如何使患者的疗效最大化而副作用最小化，是个体化治疗的目的。”他认为，个体化治疗应基于对以下5个方面的认识：患者的临床状况、药代动力学、分子标志物、药物遗传学以及肿瘤微环境。
化疗药物
敏感基因预测疗效
克尔教授和他在英国牛津大学的团队致力于将表观遗传学研究发现应用于肿瘤个体化治疗。同时，他们使用shRNA技术，在体外试验中将肿瘤细胞的基因表达逐个敲除，以寻找那些在肿瘤药物敏感性中至关重要的基因。
在针对HDAC（组蛋白去乙酰化酶）抑制剂应用于皮肤T细胞淋巴瘤（CTCL）/外周T细胞淋巴瘤（PTCL）治疗的研究中，他们发现，当肿瘤细胞的HR23B表达被敲除时，肿瘤细胞对HDAC抑制剂产生耐药，提示基因和药物敏感性间的关系。进一步使用患者资料的研究显示，当CTCL患者逐渐对HDAC抑制剂产生耐药时，其肿瘤组织HR23B表达也相应下降。
因而，克尔教授认为，运用基因功能筛查技术（shRNA），能够在临床前研究阶段就确定与药物疗效相关的关键基因，并在后期根据这些基因表达，选定潜在获益患者进行临床研究。
靶向药物
耐药处理及机制研究
在亚州肺腺癌患者中，50%以上存在表皮生长因子受体（EGFR）突变而5%左右存在EML4-ALK基因融合。 因而，靶向药物EGFR-酪氨酸激酶抑制剂（TKI）和ALK抑制剂的临床应用，显著改善了相应患者群的预后。然而，分子靶向药物耐药后的肿瘤进展，随之成为肺癌治疗领域的新挑战。
大会受邀讲者日本肿瘤学会主席、日本近畿大学肿瘤科教授中江川（Nakagawa）介绍了日本学界的观点，对于传统EGFR-TKI耐药患者，推荐重新进行肿瘤活检，根据耐药产生机制建议患者进行相应药物治疗或加入临床试验：T790M突变选择性TKI（T790M突变）、MET单抗或抑制剂联合EGFR-TKI（MET扩增）、肝细胞生长因子（HGF）单抗联合TKI（HGF过表达）。
而大会的另一位讲者，中国台湾大学医学院杨泮池教授也对EGFR-TKI治疗耐药提出他的见解和研究根据。杨教授及其团队使用更加敏感的直接测序法研究发现，在EGFR-TKI治疗之前，有2.8%的患者已同时存在T790M突变，在TKI治疗后，可能是由于药物对耐药肿瘤细胞的筛选作用，T790M突变比例上升至33.3%。而且，治疗前肿瘤同时存在T790M突变，预示患者TKI治疗的无进展生存（PFS）期较短。
其次，在公认的几种EGFR-TKI耐药机制之外，研究者们在努力发现更多的可能性。杨教授及其团队在Slug蛋白的转化性研究方面，成果非常突出。
Slug是一种基因转录抑制子，它通过调控下游蛋白表达，影响上皮-间质转化（EMT）进而作用于肿瘤转移、耐药、干细胞化等。在患者资料的研究中发现，肺腺癌发生TKI耐药时，Slug的表达水平也明显升高。而且Slug高表达与肺腺癌患者的不良预后显著相关。临床前研究正在致力于探索靶向Slug的药物用于肺癌治疗的可能。
个体化治疗的挑战
从基础研究、转化医学、临床试验，到日常的患者护理、治疗，个体化的理念已经渗透在肿瘤学研究、实践的方方面面。
杨泮池教授在他的演讲中，谈及了他对肺癌个体化治疗现状的理解和未来的展望，或许也可以被更多类型肿瘤治疗所借鉴：尽管在肺腺癌治疗中，很多驱动基因被发现、靶向药物被研发，但是临床医生面临更多的挑战。我们需要提高基因检测的敏感性，找到更好的疗效预测指标，克服耐药，发现新的驱动基因。重要的是，我们需要加强肿瘤预防、早期诊断并优化治疗。
开幕式大会报告（二）
肿瘤内科医生培训路径
今年中国肿瘤内科大会（CSMO）通过与中国医师协会肿瘤医师分会（CACO）的合作，为大会注入了几分人文色彩。开幕式的一场题为“肿瘤专科医师培养的历史和现状”的专题论坛，无疑成为大会第1天的亮点。
ESMO：肿瘤内科培训全球核心课程
背景
欧洲肿瘤内科学会（ESMO）和美国临床肿瘤学会（ASCO）于2004年开始共同撰写了肿瘤内科医生培训的全球核心课程（Global Core Curriculum，GCC），并于2011年更新。GCC已成为多个国家建立肿瘤内科专业的模板。
模式
· 时间 至少5年全职临床工作，包括至少2年的内科训练和至少2年的肿瘤专科训练
· 临床内容 掌握肿瘤学涉及的诸多癌肿治疗相关内容，涉及癌症患者的治疗管理、会诊、肿瘤急症处理、相关操作、影像学读片、肿瘤病理以及其他诊断技术，并需要参加学术会议、阅读文献等
· 研究内容 临床研究有可能包括在培训内容中。1年以上的基础训练可以作为选修，但对于准备在教学医院任职的医生来说是强烈推荐的
考核
· GCC意见书 由导师填写，从A（awareness，基本概念）、K（knowledge，病生理、流行病学、肿瘤诊疗知识）、C（competence，实践中对知识的运用能力）三方面评价。
· ESMO考试 针对年轻医生，评价知识掌握。
日本：JSMO资格认证体系
背景
日本肿瘤内科学会（JSMO）于2005年进行了第一次学会认证考试（board certification），现已进行7届。
JSMO认证按癌肿的亚科进行，截止目前，共计716名医生获得JSMO认证的资格证书，其中肺癌、结直肠癌专科最多。
模式
· 资质要求 申请JSMO认证医生需要具备资质：
· 完成2年内科学以及5年肿瘤内科临床训练
· 发表肿瘤治疗相关文章
· JSMO认证教职员的推荐
· 30例肿瘤患者的病例总结
· 专业知识和能力要求 肿瘤药物治疗，肿瘤患者的标准治疗，药物不良反应处理，执行临床研究，进行姑息治疗，为肿瘤患者提供多种治疗选择（second opinion）等
考核
· 考核步骤 申请者需要依次完成：
· 提交申请（初筛）
· 资格考试（笔试）
· 面试
· 通过率 认证考试的通过率在58.0%~85.5%之间。
加拿大：肿瘤内科医生培训项目
背景
加拿大肿瘤内科医生培训由加拿大皇家内科及外科学院认证，由卫生部提供资助。
全国有14个大学提供肿瘤内科住院医培训项目，每年约35位医生进入这些培训项目。
模式
· 时间 进入肿瘤内科住院医培训项目前，需要完成3年的内科训练，而肿瘤内科专科训练历时2年
· 临床内容 在各分癌肿的科室作必修和选修轮转，同时需要参加相关课程和讲座
· 研究内容 不同学校培训项目所包含的研究训练不同，但基础研究不作为必修
考核
·资格认证（FRCPC）
· 第1年结束时
· 笔试和口试
· 评价继续进行专科培训的能力
· 肿瘤内科专科认证
· 第2年结束时
· 笔试
■特别关注
中国台湾肿瘤学教育体系发展回顾
大会的受邀讲者、中国台湾大学医学院院长杨泮池教授回顾了台湾地区肿瘤学教育体系的发展过程。台湾的肿瘤学专科教育开始于 上世纪80年代。
1987~1990年间，科学院生物医学研究所在卡蓬（Paul Carbone）教授的指导下开始了第一个肿瘤专科医师培养计划，并于1990年认证了第一批肿瘤内科医生。
卡蓬教授时任美国威斯康辛大学人类癌症中心主任，曾任国家癌症研究所（NCI）医学部主任、ASCO主席（1972）。1989~1992年间，他还同时担任美国总统的科学顾问。
1986~1990年间，卡蓬教授在美国顶尖大学招募10余名肿瘤治疗各领域的医学专家担任教员，在台湾训练了13名年轻的肿瘤科医生。卡彭教授坚持这一项目应立足台湾本地，他认为，受训医生应该按照当地的肿瘤发病情况进行训练。
训练项目的基本课程包括临床实践、肿瘤学、研究训练、操作、教学、患者责任等方面，并需要通过导师和项目考核。
这最初的13名接受培训的肿瘤科医生成为台湾肿瘤学科发展的中坚力量，并陆续培养出300余位肿瘤内科医生，在全台湾50余家医院任职。
晚期NSCLC TKI获得性耐药治疗策略
在本届大会上，浙江省肿瘤医院的张沂平教授讨论了针对表皮生长因子受体-酪氨酸激酶抑制剂（EGFR-TKI）获得性耐药的非小细胞肺癌（NSCLC）治疗策略，现择述如下。
化疗
继续化疗可延长TKI获得性耐药的晚期NSCLC患者的OS期，且首选含铂方案
一项关于吉非替尼治疗失败后二线治疗的回顾性研究显示，含铂化疗的有效率约27%，患者的中位总生存（OS）期也显著较长，为21.7个月。关于厄洛替尼治疗EGFR突变NSCLC的Ⅲ期OPTIMAL研究结果也显示，TKI治疗失败后继续含铂化疗患者的中位OS期为30.39个月，显著长于未继续化疗组患者。
单药挽救性化疗可作为多线治疗后TKI耐药患者的可选方案
关于多线治疗后的TKI耐药患者，一项回顾性研究比较了最佳支持治疗（BSC）联合化疗的效果。结果显示，研究组在患者OS期（11.2个月）及无进展生存（PFS）期（3.5个月）方面均显著优于单用BSC组。
浙江省肿瘤医院则比较了培美曲塞和多西他赛挽救性治疗的疗效。结果显示，两组患者OS期分别为8.4个月和9.1个月，疾病控制率（DCR）为58.5%和42.1%。
继予TKI
初始TKI治疗有效患者在化疗后再次接受TKI治疗是合理的选择
一项Ⅱ期单臂前瞻性研究针对吉非替尼治疗失败后接受化疗，再继续接受吉非替尼治疗的患者，之前吉非替尼的疗效均为部分缓解（PR）或疾病稳定（SD），且持续≥3个月。
结果显示患者有效率（RR）为21.7%，DCR为65.2%，中位OS期为343天，中位疾病进展时间（TTP）为103天，且TTP在不同患者间存在差异，原PR患者为109天，而SD患者为42天。
浙江省肿瘤医院针对多线治疗后TKI耐药患者的研究显示，对其进行1～2周期化疗后继予TKI（吉非替尼或厄洛替尼）治疗，患者DCR分别为45.0%和46.2%。
继予TKI+化疗
在TKI治疗失败后，继续原TKI治疗联合化疗可能有价值，尤其对于症状进展的患者
前期研究提示，患者在疾病进展后可能继续从厄洛替尼或吉非替尼的治疗中受益，停止其治疗可能导致疾病更快地进展。一些数据提示，对于EGFR突变的肺腺癌患者，在发生厄洛替尼或吉非替尼获得性耐药后，可在开始传统化疗时继续使用原TKI。一项关于厄洛替尼联合化疗或单纯化疗的回顾性研究结果显示，两组患者RR分别为41%和18%，但OS期及PFS期并无显著差异。
浙江省肿瘤医院也进行了一项研究，对14例患者采用化疗后继续原TKI联合多西他赛或培美曲塞治疗。结果患者客观缓解率（ORR）为28.6%，DCR为85.7%。
广泛期GEP-NET内科治疗：共识与争议
来自第三军医大学西南医院的梁后杰教授在消化道肿瘤专场报告部分分享了他对胃肠胰神经内分泌肿瘤（GEP-NET）治疗的一些观点，现整理如下。
化疗
对于广泛期GEP-NET的化疗，既往缺乏相关的多中心Ⅲ期临床研究，目前常用药物主要有链佐星加5-氟尿嘧啶/阿柔比星、替莫唑胺单药或联合卡培他滨，以及顺铂/奥沙利铂加依托泊苷。一项关于分化较差晚期患者的预后及预测因子的研究结果显示，铂类化疗对增殖细胞相关核抗原Ki-67<55%的患者RR显著较低（14%），而低体能状态（PS）评分、结直肠原发灶、基线血小板或乳酸脱氢酶水平升高也与患者的不良预后相关。该研究为个体化治疗和患者预后评估提供了一定的参考价值。
此外，应当根据肿瘤增殖情况决定是否化疗，对于G1级的患者不应进行化疗，G2级患者可考虑化疗，而G3级患者应以化疗为主。由于不同部位肿瘤细胞的Ki-67增殖情况并不相同，因此应当多部位取材，全面评估，对同一例患者，也应动态评估其肿瘤进展及增殖情况。
生物治疗
目前常用药物主要为干扰素α-2a和生长抑素类似物，但干扰素的最佳剂量和疗程尚未明确，因此多数指南已不再推荐其单独用于GEP-NET的治疗。生长抑素类似物主要用于有症状的患者，其症状控制率可达70%～90%，但其ORR<5%。
PROMID研究关于长效奥曲肽治疗分化良好的转移性ⅢB期中肠起源神经内分泌肿瘤（NET），结果显示，研究组TTP显著延长（14.3个月），但在患者OS、主要生化指标缓解率等方面与安慰剂组相比并无显著差异。因此，作者推荐其用于肝脏肿瘤负荷较小的初治患者。但是，该研究样本量小（85例），时间跨度大，该药对中肠起源以外的NET是否具有抗肿瘤作用，以及生物治疗与化疗或靶向治疗的联用尚需进一步研究。
分子靶向治疗
目前批准的药物主要有舒尼替尼和依维莫司。一项Ⅲ期研究显示，接受舒尼替尼治疗的胰腺NET患者PFS期延长了6.8个月，且研究截止后2年，意向性治疗人群的OS率结果依旧显示舒尼替尼组较优。
关于依维莫司治疗晚期NET的RADIANT系列研究显示，依维莫司单药或联合生长抑素类似物均可改善患者的PFS。Ⅲ期RADIANT-2研究显示，基线生物标志物嗜铬粒蛋白A（CgA）及5-羟吲哚乙酸水平未升高患者的PFS期更长。此外，年龄、PS评分等也是潜在的预后因素。
Ⅲ期RADIANT-3研究结果显示，依维莫司组PFS期为11.1个月，优于安慰剂组，但两者OS期并无显著差异。依维莫司可导致CgA、胃泌素等生物标志物水平快速、持续地降低。该结果支持依维莫司用于低或中分化胰腺NET进展期的标准治疗。
但目前靶向治疗也存在一些问题：①目前的研究以胰腺NET为主，而不同部位的NET对靶向药物的反应不同，应如何选择用药；②在何种情况下，靶向药物或化疗可作为一线治疗，应采取何种给药方式；③缺乏预测疗效的分子指标；④靶向药物与化疗药物或生物制剂的联用还有待进一步研究。
近十年北京市淋巴瘤发病趋势
北京大学肿瘤医院朱军教授在淋巴瘤主题报告会上分享了北京市肿瘤登记处北京大学肿瘤医院公布的北京市近十年来的淋巴瘤发病情况。
他指出，从1979年~2003年，西方国家霍奇金淋巴瘤（HL）的发病率一直处于平台期，相比之下，非霍奇金淋巴瘤（NHL）的发病率从上世纪80年代末到90年代呈明显上升趋势，90年代末至今仍处于高发病的平台期。有意思的是，对于年龄＜60岁的群体，HL的发病率约为NHL的1/3，而在年龄＞60岁的群体中，NHL的发病率约为HL的10倍。
目前国内尚缺乏全国范围内有关淋巴瘤发病情况的调查数据，中国淋巴瘤研究协作组（CLSG）在2010年总结了国内24家医院10002例淋巴瘤病例，中位年龄54岁，男女患者比例为1.6:1，结外病变比例较高（5439例），HL、T细胞NHL、B细胞NHL的发病率分别为9%、21%、66%，另外还有4%的溃疡性结肠炎（UC）。来自北京市肿瘤防治办公室及北京市肿瘤登记处北京大学肿瘤医院的数据显示：从2000年~2008年，北京市居民（具有北京市户籍）的淋巴瘤发病率呈上升趋势（见图1），符合西方国家近15年的数据（西方国家每年淋巴瘤发病率以4%的速度增加）；在2008年，全市新发1014例淋巴瘤，占全部新发恶性肿瘤的3%，位列第10位，男性发病率高于女性（见图2）。
北京市卫生局最近公布的北京市2011年度健康白皮书显示，2010年北京市新发淋巴瘤病例1143例，发病率从2001年的4.37例/10万人上升至2010年的9.13例/10万人，9年间上升108.9%，年均增长4.9%。
