缺血性卒中二级预防抗血小板药物的选择
作者：张丽丽、龙华、张利环整理
点评：王拥军教授
■氯吡格雷
辩手观点：氯吡格雷临床净获益大
抗血小板药物的选择，须根据患者危险分层、药物作用靶点、药物基因组学进行。对高危患者尤其是埃森卒中危险评分（ESRS）≥3分者推荐首选氯吡格雷。对一级预防使用阿司匹林存在阿司匹林抵抗的患者、75岁以上患者、痛风患者和有消化道出血的患者，建议卒中二级预防首选氯吡格雷。
循证证据
CAPRIE研究（氯吡格雷与阿司匹林预防缺血事件比较研究）显示，对于有心肌梗死、缺血性卒中或周围血管疾病的患者，氯吡格雷（75 mg/d）较阿司匹林（325 mg/d）使缺血性事件危险进一步降低8.7%。亚组分析显示，与阿司匹林相比，氯吡格雷治疗3年使再发缺血性事件危险降低14.9%。
MATCH研究（近期短暂脑缺血发作或卒中高危患者中氯吡格雷治疗动脉血栓试验）对于近期有缺血性卒中或TIA的高危患者，联用阿司匹林与氯吡格雷未能进一步降低终点事件风险，严重出血率却是氯吡格雷单药组的2倍。
PRoFESS研究（卒中二级预防有效性试验）证明，阿司匹林+双嘧达莫与氯吡格雷预防卒中及血管性事件的疗效相当，氯吡格雷组颅内出血风险显著低于前者。
指南与共识
2008年美国心脏学会/美国卒中学会（AHA/ASA）指南指出，氯吡格雷、阿司匹林和阿司匹林+双嘧达莫均为缺血性卒中二级预防的首选抗血小板药物，氯吡格雷在高危患者中风险-成本效益比更优。德国卒中指南推荐，ESRS≥3分的高危患者优选氯吡格雷。
2009年我国《缺血性卒中/TIA二级预防中抗血小板药物规范化应用专家共识》指出，动脉粥样硬化性缺血性卒中/TIA以及既往有脑梗死病史、冠心病、糖尿病或周围血管病者应优先考虑氯吡格雷（75 mg/d）。
■阿司匹林
辩手观点：阿司匹林是卒中二级预防基石
作为二级预防用药，其基础是有效且可长期使用（安全且经济）。阿司匹林用于卒中二级预防的疗效和安全性证据充足，且有价格优势，奠定了其在卒中二级预防中不可动摇的地位。
循证证据
2002年抗栓试验协作组（ATC）荟萃分析显示，阿司匹林可使既往卒中/TIA患者的总血管事件风险显著降低22%。
2009年ATC荟萃分析纳入16项阿司匹林二级预防研究，再次证实阿司匹林可有效预防卒中再发，分别使严重心血管事件、缺血性卒中、心血管事件风险降低1/5，而出血性卒中无明显增加。
2004年维克托（Victor）等对抗血小板药物出血风险的荟萃分析显示，与氯吡格雷等其他抗血小板药物相比，小剂量阿司匹林安全性很好。
2006年麦奎德（McQuaid）等的荟萃分析也显示，小剂量阿司匹林安全性与安慰剂相当，每千人每年仅增加0.3例颅内出血、1.3例大出血和1.2例消化道大出血。
指南推荐
WHO 2008年《心血管疾病预防――心血管风险评估和管理袖珍指南》推荐：如无明确禁忌证，所有有TIA史或推测因脑缺血或梗死出现卒中的患者，均应接受长期（可能需要终生）阿司匹林治疗。
美国糖尿病学会（ADA）2008年指南、中华医学会糖尿病学分会2007年指南推荐：对于有心脑血管疾病史的糖尿病患者，应用阿司匹林75~162 mg/d二级预防心血管疾病。
欧洲高血压学会/欧洲心脏病学会（ESH/ESC）2007年高血压防治指南推荐：对于有心脑血管疾病史的高血压患者，应考虑给予抗血小板治疗，首选小剂量阿司匹林，不会增加额外出血风险。
王拥军教授点评：
抗血小板药物是缺血性卒中二级预防的一线选择，选择阿司匹林或氯吡格雷都无可厚非，因为迄今为止，循证医学证据还无法比较出这两种药物谁更优越。目前可以明确的是：
1. 对缺血性卒中患者，一定要使用抗血小板药物；
2. 须依据患者危险因素、并发症和经济能力去选择更为合适的药物，实行个体化治疗；
3. 在抗血小板药物的使用中，循证医学证据还不够充分，还须进行更多研究。
如果患者在相关危险因素调控满意的前提下坚持口服阿司匹林肠溶片预防卒中，患者仍旧发生心脑血管事件，我会选择应用阿司匹林而不必等待实验室检查（基因多态性的分析、血小板聚集率等）的回报。
求以下两篇文献链接，谢谢！
2004年维克托（Victor）等对抗血小板药物出血风险的荟萃分析
2006年麦奎德（McQuaid）等的荟萃分析也显示，小剂量阿司匹林安全性与安慰剂相当，每千人每年仅增加0.3例颅内出血、1.3例大出血和1.2例消化道大出血。
