广州市精神病医院 广州医学院附属精神病医院 李洁
开篇
精神病患者的命运随着人类历史的发展跌宕起伏，千回百转，从将他们囚禁于家中，到现在回归于家中，对于精神病患者的治疗历经数千载。这种螺旋式的哲学上升（从最大化的囚禁到最小化的限制）或者禅意般的变化，不仅归功于科学技术的进步，更有赖于人类思想的解放。
疯癫或精神错乱古已有之，而与之相伴的各种机构却随着人类的思想解放、社会发展与科学进步而变化。著名医学史家卡斯蒂廖尼告诉我们：“在科学史上，正如在任何一种表达人类智慧和感情的历史中一样，过去永远不是过去，而是延续至今地、非常活跃地表现在现在的每个形式、每个现象之中。”
与其他医学领域相比，精神科医生不仅需要医学的熏陶，更需要哲学、历史、艺术等人文科学的启迪。应当培养、造就的是“那种心怀理想、眼界开阔，于历史渊源作过深入涉猎，能够洞察生命底蕴的人”。
为此，继年初带领我们穿越数千年精神医学史，从社会文化角度俯瞰精神障碍（1月19日，A6~A8版）后，作者继续带领我们穿越悠悠岁月，掠过浩浩天际，俯瞰精神卫生机构的演变，从中可以折射出人类历史的演绎，从中可以感悟到精神卫生的发展。
“第一卷”
（公元前1200年-公元5世纪）
古希腊古罗马时期：囚禁于家中
文明初始，晨曦微露，路漫漫，岁月悠悠。
蔚蓝的天、湛蓝的海（爱琴海）不仅孕育了高贵、静穆的希腊人，缔造出人类的“蓝色文明”，亦随即开启了精神医学之先河，希波克拉底成为精神医学的开山始祖。不少精神错乱者得到“放血”、“催吐”和“导泻”等医学上的治疗。古希腊的神庙令人心驰向往，不仅彰显出众神之灵、典雅之美，成为后人雕塑与建筑的楷模，亦常因为神庙的资金雄厚、环境优雅、空气清新，而在其周围建立起剧场、竞技场、旅舍等公共设施，少数精神错乱者有幸在神庙或附近获得僧侣的代祷、暗示以及饮食、沐浴和按摩等治疗。
图1 古希腊神话中医药与康复之神--阿斯克勒庇斯
在古希腊神话中，阿波罗之子阿斯克勒庇斯是医药与康复之神，后又被罗马人奉为医神之王（图1），其神庙就对于精神错乱者具有治疗作用。公元4世纪，罗马已有监管精神错乱者的地方，但并不为社会所重视。在当时，无论是希腊抑或罗马，尚未有明确的社会责任意识来照管他们，于是，大部分严重的患者只能被囚禁于家中，饱受心灵磨难、丧失人生自由。文明初始，晨曦微露，路漫漫，岁月悠悠。
第二卷
（公元5世纪～公元15世纪）
中世纪：异端裁判所、疯人塔、收容院
公元5世纪，欧洲社会进入了神权统治的漫漫黑夜；7世纪，伊斯兰教诞生，人类文明在艰难中匍匐前行。
公元5世纪，随着西罗马帝国的崩溃，渐渐形成以拜占庭帝国为主体的西方文化体系，欧洲社会进入了神权统治的漫漫黑夜。西方医学亦由此日渐式微，精神错乱者再次被视为魔鬼附体，而受到异端裁判所的残酷迫害（图 2），先后有数百万女巫（其中不乏众多精神错乱者）命丧黄泉。与之相类似的是，在德国出现了疯人塔，将所谓“庇护魔鬼”的精神错乱者囚禁于其中。
图2 欧洲异端裁判所
然而，公元7世纪，人类历史上诞生了与拜占庭迥然不同的另一种文明——兴起于阿拉伯半岛的伊斯兰教，其医学不仅继承了古希腊罗马的思想，对待精神错乱者亦更具宽容与人道，主张照管精神错乱者是社会的责任。于是，先后在一些阿拉伯国家如伊拉克的巴格达（750年）、埃及的开罗（873年）、叙利亚的大马士革（800年）、阿勒颇（1270年）以及受伊斯兰教统治的西班牙之城格拉纳达（1365年）建立了收容院或称为避难所的地方。从历史上看，收容院是给贫困者、无家可归者和精神错乱者提供庇护和支持的各类机构。尽管这些机构为精神错乱者提供了遮风避雨的场所，但很少带有医疗上的眷顾，更多的是起到监管他们的作用。人类的文明在艰难中匍匐前行。
第三卷
（公元14世纪～公元17世纪）
文艺复兴时期：愚人船、疯人院、疯人屋
疯人院并未得到文艺复兴的光芒照耀，禁闭与放逐成为了当时西方社会对付这些错乱者的主要手段，理性的时代却让疯癫付出了沉重的代价。
在人类的历史长河中，可以说意大利文艺复兴运动是继古希腊文明之后的又一灿烂辉煌时期。它最大的贡献就是反对“神权”统治、提倡“人性”解放、强调人的全面发展，医学也随之迎来了较大的发展，无论是解剖学的完善还是血液循环的发现皆足以彪炳史册。然而，对于精神错乱者的诊疗与研究却举步维艰。17世纪，瑞士医生普拉特（F.Platter）（1602 年）编写了首部论述精神医学的书——《实践医疗》，书中依旧强调魔鬼对精神错乱发生具有主要影响。因此，精神错乱者在凄风苦雨尚未看到希望的曙光，甚至他们被装上“愚人船”（图3）随波逐流、背井离乡，驶向了永无完期的旅途。
图3 愚人船：随波逐流、背井离乡
在这一时期，不少收容麻风病的机构随着麻风患者的急剧减少而“让位于”精神错乱者，或者说：“贫苦流民、罪犯和‘精神错乱者’将接替麻疯病人的角色。”此后不久，在西班牙的巴伦西亚（1409 年）率先设立了专门收治精神错乱者的机构—— 疯人院（lunatic asylums）。之后，英国伦敦的贝特莱姆医院亦由一家综合医院经过两百余年的演变而成为专门收治精神错乱者的机构，即当地有名的“Bedlam”（1547年），意为疯人院（图4）。
图4 16世纪，英国伦敦'Bedlam'疯人院
遗憾的是，疯人院并未得到文艺复兴的光芒照耀，甚至这些机构成为当地旅游的收费景点，为观光者提供另类“观赏”（图5），患者身陷牢笼、枷锁在身，不时语无伦次、行为古怪。同样，在法国作为总医院之一的比塞特尔医院（1656年），“参观疯子一直是巴黎波西米亚区资产阶级的周末娱乐项目之一”。甚至这种所谓的总医院成为拘禁精神错乱者、赤贫者、流浪汉和犯罪者等社会“非生产者”的场所，更多带有监禁的性质。
图5 18世纪英国伦敦，游客“观赏”疯人院中的患者——英国画家W.贺加斯（绘）
除此之外，精神错乱者或到处流浪、或囚禁在家、或被送入私人监管的疯人屋（madhouses）。禁闭与放逐成为了当时西方社会对付这些错乱者的主要手段，理性的时代却让疯癫付出了沉重的代价。
第四卷
（公元18世纪-公元20世纪中期）
近现代：精神病院、精神病医院
以法国医生比奈打开精神错乱者身上的枷锁为象征，标志着古老的疯人院逐渐转向一种新的精神卫生机构——精神病院。
18世纪的启蒙运动谱写出人类思想解放的华彩篇章，涌现出灿烂夺目的思想与哲学巨匠，在医学史上亦占有显著的地位，尤其是在18世纪末19世纪初，拉开了现代精神医学的序幕。
以法国医生比奈打开精神错乱者身上的枷锁为象征，标志着古老的疯人院逐渐转向一种新的精神卫生机构——精神病院。在这样的机构中体现出了“道德治疗”的意义，即，通过教育、说服或劳动等方式，来减轻精神病患者的症状，显示出人道主义的关怀。此后，英国、德国、美国等国的精神病院均有所效仿，工疗、农疗和娱疗初露萌芽，甚至有人认为，恬静、优雅的环境会治愈患者的病痛（图6）。
图6 美国19世纪新泽西州精神病院
尽管在不少机构中，患者受到仁慈博爱般的眷顾，但长期以来，精神病患者尚无良药可医、久病不愈，这不仅让医护人员倍感失望，虐待患者的丑闻也时有发生，精神病院常常被描绘为远离城市、肮脏不堪、空气污浊和光线昏暗之地。美国社会学家尔文·戈夫曼（1961年）甚至将精神病院形容为“全控机构”，意指在这些机构（除了精神病院之外，还包括监狱、修道院、孤儿院、寄宿学校和军队组织）中要强制性适应“有组织”、“有纪律”的集体生活。
从社会文化角度审视，无论是“大禁闭”或是“全控机构”，皆象征着人类出于某种需要，运用理性与权力的手段对“另类”人的操控与管理。
所幸的是，20世纪中期，由于欧美精神药理学的崛起，使得大多数精神病患者得到了有效的药物治疗，因此，准确地说，从这个时期之后精神病院才成为真正意义上的医院——精神病医院。这种专科医院采用药物治疗、电抽搐治疗以及心理社会干预等多种治疗手段，消除或减轻了许多患者的疾苦。此外，少数医院虽然远离城市，却有宁静、氤氲的乡村环境，甚至不时传来悠扬袅袅的琴声，这让一些患者、家属看到了医学与人道之光。还有英国治疗性社区（1946年）和法国“地段化”机构（1947年）的诞生，皆为慢性精神病患者“穿越高墙”，走出封闭式医院、回归社区奠定了基础。而20世纪的后现代主义思潮亦为当代精神卫生服务的构架提供了哲学上的意义：多元与包容。
第五卷
（公元20世纪中期至今）
当代：从机构线性发展到机构三者并存
三种类型精神卫生机构的并存揭示出了当今人类文明社会的美好愿望……我们可以相信，当代精神医学将在21世纪迎来科学与人文的希望之光。
自20世纪50年代中期以后，精神医学风起云涌，英国社区照管的提出（1957年）、欧美等国“去机构化运动”的倡导（1950年代）（图7、8）、精神药理学的深入研究，促使精神医学迎来了历史发展的巅峰时刻。尤其是20世纪80年代以后，经济发达国家如美、英、法、德、意等国率先完成了精神卫生机构的转型，从单一的收容院、疯人院再到精神病院、精神病医院的线性发展转向了精神病专科医院、综合医院精神科与社区精神卫生服务机构三者并存的新局面，以更好地体现联合国（1992年）提出的“人人都有权获得优质的精神卫生服务”的宏伟目标。尽管意大利第180号立法（1978年）强调要废除精神病医院，但是，作为精神卫生服务的基础，精神病专科医院仍然发挥着不可替代的作用。与此同时，提倡在综合医院设立精神科，其主要目的在于提供服务的可及性，快速缓解患者的精神症状，避免“长期住院综合征”，尽量使精神障碍医学化，减轻与之有关的病耻感。
图7 1961年，法国拉罗什市乔治·马聚雷勒医院拆除医院的围栏——伊万·哈里米（Yvan HALIMI）提供
图8 法国里尔市20世纪中期废弃的传统精神病医院
半个多世纪以来，社区精神卫生服务秉持公共卫生的理念，不仅在初级保健中关注精神病患者的临床症状与康复，更将他们置身于广阔的社会文化背景中，充分考虑他们的住房、社会福祉、自救组织以及宗教信仰等。当代英国乃至世界社区精神卫生服务的领军人物，伦敦皇家学院精神医学研究所格拉汉姆·托尼考夫特教授（2009年）为我们列出了众多社区精神卫生服务机构：门诊、日间医院、危机之家、康复机构和以社区为基础的各种寄宿公寓。此外，在欧美国家还可见到另一种形式的危机之家——Soteria 之家，其更多地采用社会心理方式化解精神病患者的危机，帮助他们发展、学习与成长。
图9 法国拉罗什市位于市区的心理医疗中心
图10 法国拉罗什市乔治·马聚雷勒医院的全日制住院病房
图11 法国里尔市的日间医院
图12a 法国拉罗什市精神病患者临时住所于其他人群：公寓相对独立
图12b 法国拉罗什市精神病患者临时住所：与其他人群混住于楼中
图13 法国拉罗什市没有围栏的乔治·马聚雷勒医院
在历史上，如果说以“哲学”著称的德国人注重疾病研究，开创了生物精神医学的先河，那么，以“思想”闻名的法国人则热衷于机构改革，描绘出社会精神医学的绚烂篇章。以法国当代精神卫生服务机构为例，除了最为重要的心理医疗中心（CMP）之外，还提供全日制住院治疗（HTP）、日间医院（HJ）和（或）夜间医院（HN）以及各种临时住所（logement de transition）（图9-12）等多种服务，这些服务机构折射出了精神卫生领域的医学干预与人性化关怀的有机结合（图13）。
回溯往昔，精神医学走过了崎岖坎坷的道路，虽然当下精神医学依旧是“路漫漫其修远兮”，精神病患者仍有时浪迹街头或身陷囹圄，但不难看出，三种类型精神卫生机构的并存揭示出了当今人类文明社会的美好愿望——要在“最小限制环境中”为精神病患者提供最佳的服务和最有效的治疗，并使他们能够发挥出自身潜能，向其最美好、最灿烂的人生目标迈进。
图14 法国拉罗什市乔治•马聚雷勒医院的黎明
记得18世纪英国诗人华尔华兹说过：“能活在那黎明时光是何等幸福。”（图14）我们可以相信，当代精神医学将在21世纪迎来科学与人文的希望之光。
尾声
两千多年前，古希腊哲人柏拉图告诉我们：“真理和知识都是美的，但善的理念比这两者更美。”
时至今日，柏氏教导历久弥新，作为当代精神卫生服务的载体，各种机构不仅体现出医学循证与临床经验，更彰显了人类社会的善。当然，在后现代主义看来，真理是相对的，知识是有限的，价值是多元的。在全球化的大背景下，如何兼顾精神障碍的医学化与非医学化，如何平衡专科医院与社区服务，如何传递遵循伦理原则、科学有效并符合当地实际的精神卫生服务，如何维护患者的自由与顾及公众的安全等等，皆是新世纪所面临的挑战。
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