由于抗心律失常药物从整体上不能根治心律失常、也不能降低总死亡率，还具有一定的促心律失常作用及其它不良反应。故对抗心律失常药物的总体关注度在下降。而对于心脏基础疾病的治疗（所谓的抗心律失常的上游治疗）、介入治疗、器械治疗受到到愈来愈多的关注。但抗心律失常药物治疗的手段至今仍不能摒弃。在心律失常急性发作期的控制（包括转律、或心室率控制）、恶性室性心律失常预防复发等方面，抗心律失常药物治疗仍然占据重要地位。抗心律失常药物治疗中既要避免过度应用，又要避免应用不足。我们分别看一下不同心律失常时抗心律失常药物的应用地位及选择。

1 房颤、室上速的转律治疗-抗心律失常药物占主导地位

尽管射频消融治疗可根治室上速、控制房颤，但在急性发作期，血液动力学稳定时的转律治疗仍然需要药物。

室上速的急性发作期，腺苷、ⅠC类药物（普罗帕酮）、非二氢吡啶类钙拮抗剂转复率高，可作为首选药物。洋地黄类药物、胺碘酮可用于有器质性心脏病的室上速患者转律治疗。

血流动力学稳定的新近发作的房颤转律可首选抗心律失常药物。各种不同的抗心律失常药物总体转复率未见明显差别，药物的选择应根据基础心脏病状态、药物成本、起效时间及不良反应综合考量。无明显器质性心脏病患者可选用普罗帕酮。无明显器质性心脏病且不伴有左室明显增厚（室壁厚度>1.4cm），血电解质和QTc间期正常，可以考虑使用伊布利特。应用伊布利特后无论转复成功与否，均应持续心电监测直至用药后4小时，防止发生药物所致的促心律失常作用（如尖端扭转性室速）。新药维纳卡兰已经在欧洲上市并被指南推荐用于无明显器质性心脏病的房颤患者转律治疗。维纳卡兰选择性延长心房的有效不应期，有利于房颤转复。其最大作用特点起效快，平均转复时间14分钟，但其不能用于严重的主动脉瓣狭窄及心衰患者。有器质性心脏病的房颤患者转律仍然首选静脉胺碘酮，尽管胺碘酮长期应用不良反应较多，但短期静脉应用胺碘酮转复房颤的安全性较好，出于安全性的考虑， 2010</SPAN>年ESC房颤指南中将胺碘酮用于房颤转律上升为Ⅰ类推荐。

2房颤的心室率控制-急性期和慢性期控制选择的药物不同

无明显器质性心脏病的房颤患者心室率急性期与慢性期控制药物选择无明显差别，均为β阻滞剂及非二氢吡啶类钙拮抗剂。有器质性心脏病、心功能不全急性期心室率控制可首选静脉胺碘酮及洋地黄类药物；而慢性期心室率控制不建议选用胺碘酮（获益与风险比不合理），而应选用洋地黄类及β阻滞剂。

3 房颤转律后窦性心律维持-关注药物安全性胜过疗效

房颤转律后，需要应用抗心律失常药物维持窦性心律，抗心律失常药物用于维持窦性心律的疗效是中等程度的，应优先选择安全性更好的药物，而不是选择疗效更好但不良反应较多的药物。普罗帕酮、索他洛尔、决奈达隆维持窦性心律的疗效不如胺碘酮，但安全性好于胺碘酮。对于无明显器质性心脏病患者应优先选择安全性好的前者。但对伴有心功能不全患者，决奈达隆加重心衰、死亡及心血管住院。普罗帕酮、索他洛尔由于加重心衰或促心律失常作用也不能用于器质性心脏病及心功能不全患者。此时，胺碘酮的安全性好于其它抗心律失常药物。应优先选用。

4 器质性心脏病的恶性室性心律失常的控制及预防复发-抗心律失常药物是主力军

恶性室性心律失常急性发作时需要药物及/或电转复进行终止。尽管ICD可以降低恶性室性心律失常患者的猝死及总死亡率，但ICD不能预防及减少恶性室性心律失常的发生。抗心律失常药物作为离子通道阻滞剂改善电生理特性，减少心律失常发作次数及减少ICD放电作用明确。尤其是室速/室颤风暴时，药物治疗至关重要，尽管抗心律失常药物可能存在一些不良反应，但如果不作为，患者面临生存的威胁，患者的生命与有可能纠正的不良反应相比前者更重要，此时应积极使用包括β受体阻滞剂在内的抗心律失常药物，追求其抗心律失常疗效，不应因担心其不良反应而使用偏小的剂量，影响药物疗效的发挥，当然同时需严密监测和处理可能出现的不良反应。

5 特殊类型的多形性室速（获得性QT间期延长导致的尖端扭转型室速）-避免应用抗心律失常药物

获得性QT间期延长综合症常见的原因为药物；心脏自身疾病如心肌缺血、缓慢性心律失常；代谢性因素如低血钾、甲状腺功能异常等。临床表现为反复发作心悸、晕厥，心电图或心电监测发现QT间期延长、间歇依赖现象、多形性室速、室颤。此种心律失常处理首先应去除导致QT间期延长的因素或药物，补钾补镁，心脏起搏等。但应避免应用抗心律失常药物。尤其是导致QT间期延长的药物如胺碘酮、索他洛尔，此将导致病情进一步加重。

6 无器质性心脏病的室早、房早-抗心律失常药物有所不为

无器质性心脏病的室早、房早，往往没有预后意义，呈良性经过，但可以有心悸等不适症状，常不需要应用抗心律失常药物。对于症状明显者可应用β受体阻滞剂及/或不良反应少的Ⅰ类抗心律失常药物。过度应用抗心律失常药物使患者获益及风险比不合理，反而给患者带来不利影响。

综上所述，抗心律失常药物在不同的心律失常中、不同的时期（急性期和慢性期）中的地位不同，关注的问题也不同。在抗心律失常治疗中应该有所为、有所不为。对于威胁生命的心律失常处理时，应该追求抗心律失常的有效性。对于非威胁生命的心律失常时，应该考虑抗心律失常的安全性。