第五届中国慢病管理大会于2014年6月26日上午在北京国家会议中心拉开帷幕。

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黄克武教授的发言：（黄克武，朝阳医院呼吸科主任，教授，博士生导师，在慢性阻塞性肺病、肺动脉高压、慢性呼吸衰竭这些领域里取得了巨大成就）

各位专家，各位同道，大家下午好，受王辰教授的委托，今天下午这半小时我跟大家介绍一下慢阻肺的情况。刚才那100秒的警示片其实已经非常简洁的把慢阻肺的现状、挑战和面临的问题介绍了，这个病并不是一个陌生的病，在我们老百姓心里，慢阻肺这个词全称叫慢性阻塞性肺疾病，有个英文的名字叫COPD，下面主要从三个方面跟大家一起探讨一下慢阻肺的问题。

我们国家每年卫生部的信息中心都有一个卫生统计年鉴，可以看到一个数据，每年农村和城市疾病死亡率的数字，这个数字可以看一下，2000年到2010年，这个是呼吸疾病死亡率，我们可以看到，农村里面呼吸疾病的死亡一般是在第一到第四位，在城市里一般是第四。其实呼吸疾病他列了几个，哪几个列到呼吸疾病里去了，最常见的一个是肺炎，然后是慢性下呼吸道疾病，还有尘肺，还有呼吸系统的其他疾病。看右边的几个病，包括结核，肺癌，肺源性心脏病，这几个加到一起的话，在城市里的排名，这是2010年的，我们看到是排在第二位，但是农村里是排到第一位。我们找不到慢阻肺这么一个病的名字，其实就有一个问题，我们既然这么重要的一个病，在我们卫生部信息年鉴里都没有单独拿出来一个数，现在如果咱们大家问，慢阻肺是多少，那个数是估算的没有一个国家很确定的数。这就是个很重要的，现在对我们前面到底什么样，我们还是挺迷茫的，不知道这个数是多少。我们大致想，从我们临床医学的专业，我们慢阻肺去哪了，我们猜它可能在慢性下呼吸道疾病里，这个42.63里可能很大一般是慢阻肺。还有可能在哪，肺源性心脏病，列到心脏疾病里去了，这个肺心病里面15.28恩，最重要的一个就是慢阻肺，这个里面我想可能绝大多数也是一个慢阻肺。

刚才我们片子里面提到，我们国家有个数，最近的一个数应该是2006年、2007年发表的一个慢阻肺患病率调查，8.2%，这个只是在我们国家7个地方做的调查，因为我们国家现在很多的数据都是这样的，跟国外交流的时候，外国人也经常搞晕，你们搞，你们慢阻肺到底是多少的患病率，因为不同的报道是不一样的，因为我们国家还没有一个国家的疾病信息数据库，都是不同的专家以科研形式做的一些调查的结果，这个数据我们现在公认的比较权威的有代表性的是8.2%的患病率，这个数跟我们高血压、糖尿病比好像并不是特别高，但是我们前面已经说了，这个病的危害，包括疾病的负担，还有整个的发展趋势跟其他常见的慢性病不一样，这是美国的数，从1965年到1998年的，国外慢病死亡的变化率，经过30年的控制，其中的包括冠心病、脑卒中，都是下降的趋势，唯独慢阻肺上涨。第一个，慢阻肺本身是一个跟老年相关的疾病，第二个，慢阻肺本身前面我们说过跟吸烟、空气污染、环境关系都非常大，这几个问题放在一起整个从全球从我们国家来看，慢阻肺整个的危害可能在未来20年的时间，可能还是一个上升的趋势。那么可以看到，在1990年全球排在第四位，排到2010年现在排到第三位。

这是世界卫生组织的全球疾病负担的情况，我们看到2004年的时候，它的疾病负担排到第13位，预计到2030年排到第5位。我们国家这是2006年慢病的报告里，我们慢阻肺仅次于脑血管疾病，排到慢性病负担的第2位，慢阻肺是呼吸病里最有代表的一个病，在我们国家最近几年，这个病慢慢得到重视，以前我们国家经常也做一些慢阻肺的全国的研究，涉及到呼吸道病，国家叫科技攻关或者支撑项目，放在心脏里，呼吸没有单独拿来作为一个大的项目进行国家攻关或者联合一个项目研究。我们看国内一些报道，包括慢阻肺住院或者门诊看病费用的情况，是非常高的，甚至可以看到一个慢阻肺每年人均的花费，占他的家庭整个费用的40%，还包括其他一些间接费用，都是非常严重的情况。

我们慢阻肺的情况包括它的患病率、死亡的情况，而且未来发展的整个情况，我们国家的现状，前不久，两年前我们卫生部有个慢病的防治规划，相应的制定我们慢性呼吸疾病的行动方案，当时我们也是专家一起考虑到慢阻肺现在的防治形势里，我们有一些问题还是很严重的，第一个是政府主导、多部门合作、全社会参与的工作机制尚未建立，相比我们的高血压、冠心病、脑卒中是远远落后的。再一个是卫生资源在城乡之间配置不平衡，这个问题非常重，包括我们北京，首都，我们去最好的社区看，我们叫慢病示范基地，因为我们有些项目到下面跟他们一起合作，我们到下面，好多糖尿病的项目、营养的项目，高血压也好，常常是这种，慢病慢阻肺的项目基本上没有。第二，都有血压计，甚至有心电图机，有B超，我们最简单的一个肺功能的，再便宜的也没有。第三，刚才警示片里讲以后的双向转诊，社区里面药的问题有没有，现在主流用的一些慢阻肺的药物，社区里面是没有的。再一个老百姓问他什么叫慢阻肺，不知道，高血压、糖尿病、冠心病，你说这个大家都能说出来，说慢阻肺，没听说过。这个情况我们以后工作起来是比较大的一个挑战。既然这么多的问题，我们慢阻肺是不是就没有可以处理的，是不是现在这个病这么多问题、这么多障碍，我们是不是现在还等以后条件好了再去做这个，现在我们看，其实我们慢阻肺这个病，患病率那么高，第一个，它应该是一个可防可治的病，它的病因很清楚，再一个，我们现在很多治疗的一些策略、治疗方案是对慢阻肺有效的，并不是说老人得了这个病没治了，这个观念是落后的。经常说高血压、糖尿病，不是经常也要用药吗，能去根吗，也不能去根。事实上慢阻肺的治疗方法现在来说，应该说病人症状的控制，对死亡的减少来说，我们现在有很多的办法是可以采用的。但是现在问题是，我们老百姓本身还有我们一些医务人员或者疾病的防治人员，对这个疾病的认识可能还有一些欠缺，包括医务人员还有公众的认识是欠缺的，再一个，我们基层的普遍缺乏一个诊断工具。慢阻肺的震旦，他的精标准就是吹气，看一个数，肺活量的数，但是如果没有这个，我们是没法诊断慢阻肺。慢阻肺到底患病情况怎么样，我们就很难得到一个很准确的数。这个是现在很严重的一个问题，很多社区卫生服务中心根本没有这个。再一个，吸烟，这是中国很重要的一个公共卫生问题。因为慢病防治不是靠大医院，社区卫生服务中心，包括我们做慢病防控，呼吸慢病防控里作用是非常大的。具体说一些数据，因为我们刚才说既然这个病这么重，我们社区，我们老百姓对这个病不认识，在我们临床上，我们诊断的病里面，15.9%的慢阻肺的病人，但我们医院如果诊断，大医院诊断的时候，它已经是比较重的病了，很多轻的病我们基本上没发现，甚至有些慢阻肺的病我们发现以后，反过来问他有很明显的症状吗，如果这个医生大致的问他，很多病人也是没有症状的。如果我们再问细一点，说你走路，跟你同龄人，他走路你能跟得上吗，或者上楼觉得气短吗，他肯定跟不上了。这个症状是慢阻肺里面很经典的一个症状，而且也是标志性的症状，劳累性呼吸困难。他可能坐着没有症状，如果我们医生问得更仔细一点，走路走快点，是不是相应有这种症状，可能就是有的。这里面我们做漏调里，发现有三分之二的病人，他以前从来没诊断过慢阻肺，这个跟我们高血压、糖尿病差别是差得很大的，而且在我们农村里很多病人，基本上我们看数据，从来没有做过肺功能。再一个，包括我们刚才说的，其实慢阻肺的治疗，药物治疗，还有其他的非药物治疗等等，我们医生的掌握情况怎么样，这个也有相应的调查。比方说社区的医院里，很多的知识，包括慢阻肺的防治知识是缺乏的，包括药物。另外刚才说的药，他可能用的主要是短效的药，可能有的喷的药等等，再一个他治疗不规律，病人重的时候，他可能用一下药，但是病人觉得好一点，医生他也不处方，也不会督促这个病人坚持用药。慢阻肺是一个慢性病，跟糖尿病、高血压是一样的，他需要平时有什么规范的治疗，包括管理，这个在我们社区是很多问题的，这个方面也是比较突出的情况。大家说大医院不错，大医院情况也不好，因为我们就是经常有病人到我们那去，我们最近做了一个调查，在全国最好的三级甲等医院，慢阻肺管理到底怎么样，我们看到一个数据，但是这个数据其实并不符合我们慢阻肺治疗推荐的指南或者专家的意见。我们慢阻肺它其实也分轻重或者ABCD不同的级别，在大医院治疗的时候，按照指南是不同的级别，治疗的药物是不一样的。后来我们看了一个数，应该是A级或者B级，相对比较轻的病人，根据指南，那种病人应该用长效的支气管扩张剂就行了。是不是大夫没有受过好的培训，我们有一个问卷问他，说这个病人是A级、B级，你知道A级和B级知道用什么药吗，90%的大夫说用长效支气管扩张剂，并不是说大夫不会，大夫也会，大医院也无药可用。我们每个医院里面那个药是有数的，品种是有限的。还有一个，我们的慢病，大医院还有一个情况，我们处方的时候也很麻烦，这明明是一个慢病，但是我们不能按慢病给他处方，我们不能开一个月两个月，如果这个药正好是一个月，处方这一盒可以用一个月，如果这个药是10天的药，我只能处方10天，我不能处方30天，如果我处方了30天，剩下的20天的钱可能就罚到我头上，那我掏钱，这是中国的医保政策的问题，急三慢七，急性病开3天，慢性病开7天。慢阻肺不算慢病，这是我们医保的问题，北京市又是首善之区，2010年北京市科委有一个北京市十大疾病，那十大病里有呼吸病吗，没有。这是从政府，从主管部门，还有病人人事部够，其实也是我们的责任。还有我们从疾病的治疗管理，重视急性加重的治疗，忽视慢阻肺稳定期的管理，再一个是我们用药，慢性病不管怎么样，抗生素用得太多，这也是一个比较严重的需要警示的问题。再一个是疾病的知晓率，慢阻肺的病人41%不知道自己患了慢阻肺，40%不知道这个病，很多不知道是吸烟引起的，不知道慢阻肺的分级。再一个是把处方给病人的，一种是坚持用药，包括长期用，包括比如一天用两次，最后他可能就不用了或者一天他自己把它改成一次了，这种不依从性也是非常严重。这个情况对我们疾病的控制来说也是非常不利的。它的危险因素，我们国家是个吸烟大国，吸烟人数超过3亿，做了很多控烟方面的工作，但是说实话，我自己感觉，从临床大夫来说，控烟是很难的在中国的环境。再一个地方发展不平衡，现在经济发展好了，特别是农村，他有的烧柴火，烧煤，整个通风也不好，这也是慢阻肺非常重要的高危因素，这也是我们现在要关注的地方。再一个，我们可以看到这个是在广州的做的，这个研究做了好几年，一个对列，拿出确切的数据可以看到，在不同的时间点，通过改造以后，比方说我们把通风条件改善以后，可以看到是一个明显的下降，比如原来烧柴火，后来改成沼气或者电，整个环境的污染情况下降以后，对整个病人管理以后，患病率明显下降。这是经过清洁燃料和通风措施之后，肺功能，慢阻肺的患病率也有一个下降。

以后几年我们的工作重点会在什么地方，前面一块是也跟大家简单提了，现在慢阻肺国家越来越重视，特别在“十二五”期间，国家科技部很大的几个项目来做慢阻肺的工作，前几天正好我去卫生部疾控局，也有一个很大的项目，从今年开始，要做一个慢阻肺的患病的全国监测，今年可能在全国125个点，全国31个省市自治区每个地方可能都会涉及到慢阻肺的监测。就会涉及到一些问卷，涉及到肺功能的使用，肺功能的推广，这个工作现在可能是由CDC牵头，马上要参与这个工作。

我们现在其实也在做一个工作，这个工作是卫生部的行业专项，在全国12个省市做慢阻肺的一个工作。我们第一个工作是做肺功能的分布，从这个分布里现在看慢阻肺的诊断标准，再看慢阻肺的患病率，以及其他一些相关的危险因素。我们做这个工作的同时，其实我们在160多个点同时也把我们慢阻肺诊断的技术、诊断的方案也新对在推广，因为我们很多工作就是在社区做的，包括慢阻肺的数据库，另外我们在社区做了很多的，比如说培训，通过抽样人群，而且这个工作目前来说，现在进行数据的再整理和分析，这是我们在不同的地方做的肺功能检查的示范，怎么做肺功能，其实肺功能不是特别难，设备也不贵。再一个是专业的教育，这个也是很重要的，慢阻肺包括不同层次的医生的教育里，把慢阻肺也争取列进去做一个相应的教育。再一个，慢病的干预，控烟，控烟过去可能医生参与得不多，现在我们有了这个项目，烟草成瘾其实是个病，应该按疾病来进行干预。这个是相应烟草戒烟的一个推广。

这是我们现在开始做的一些工作的情况，希望我们在不同的工作，从国家层面，从医保层面，都得到相应的支持，比方说我们希望以后我们社区如果对慢阻肺，我们社区有药可用，相应的药能够过来，然后我们大夫有足够的知识，可以处理这个疾病，这是我们相应的。而且社会各方的力量也来参与，谢谢大家。