第五届中国慢病管理大会于2014年6月26日上午在北京国家会议中心拉开帷幕。

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北京大学经济政策研究所的副所长王辉教授的发言：

各位领导来宾专家大家下午好，今天十分荣幸能在这里向大家汇报一下我们经济政策研究所和中国疾病预防控制中心CDC联合做的一个科研项目，安排在这个大会里主要是因为我们研究的慢阻肺它的预防措施，并且提出相应的政策建议。刚才大家一直在提慢阻肺，其实慢阻肺本身是一个简称，全称是慢性阻塞性肺疾病，专家要求我们每次做演讲的时候都要把全名给大家念一下，让更多的人知道这个病它的名称还有症状，提高社会认知度。我们这个项目现在还正在研究中，我们也利用这个机会汇报一下目前的初步结果，有很多地方还有不成熟的地方，所以在座的专家和领导欢迎大家提意见，帮助我们改进。

首先我们的研究问题，慢阻肺，以后在所有的PPT里我就用COPD来简写，慢阻肺刚才黄老师已经谈到非常有效的防治措施，其中一点就是疫苗，尤其在流感易发季之前接种这种预防性的措施，在国外医学界已经被证明是非常有效的防治慢阻肺疾病继续演化加重的措施。但是问题是，这个措施目前来讲我们国家接种率还是非常低，所以我们想以这个为契机研究一下，接种疫苗在经济上，给国家提一些政策建议，一个事情是说这个建议不错，我们应该打疫苗，但是财政怎么办，谁来掏钱，我们要花多少钱，花一分钱能产生多少效益，这是一个很现实的问题。我们想从这个角度出发来研究，具体针对慢阻肺病人，我给他打一针流感或者肺炎疫苗，他能够导致直接的疾病负担是多少。第二，打一块钱的疫苗，能节省因为流感和肺炎导致的支出是多少。第三个研究的问题，刚才黄老师在演讲里也提到了，社会负担其实也是一个很重要的方面，我们研究里其实也设计了问卷，病人家属为了照顾病人，他误工多少天，相应的带来生活生产力减少，这也是一个广义的负担。我今天的报告主要跟大家汇报的是，慢阻肺病人如果打疫苗的话，能够减少多少疾病负担和直接的经济负担。

这个问题为什么重要，刚才黄老师已经花很多时间来做这个工作，所以我简单说一下慢阻肺在我们慢病里的发病率很高，其实跟乙肝是相应的量级。但是大家好多没有听说过慢阻肺。慢阻肺在跟中国疾控中心的各位专家和同事做项目过程中了解到，其实它是公共卫生的一个重要的短板之一，它是短板是有原因的，首先慢阻肺其实在很大程度上是因为室内污染，集中在农村、低收入人群甚至高危职业人群。集中在弱势人群里其实也相应导致了这个关注率是很低的，所以研究慢阻肺和它有效的预防和治疗措施是非常重要的。下面一点，怎么去预防控制，COPD是流感和肺炎感染的一个高危人群，发病率非常高，而且在每一次急性发作，由流感或者肺炎导致的慢阻肺急性发作，每一次发作以后会导致你病情进一步加重。所以防止这种情况在很高的概率上发生，本身就对慢阻肺患者有治疗作用。这是一个很有效的手段，但是我们国家疫苗接种率怎么样，CDC的同事肯定知道相应的数据，我们国家计划给成年人以前接种的国家强制性的计划内的疫苗，接种率非常高。但是二类疫苗自己掏腰包接种的疫苗是接种率非常低的，如果没有任何政策干预的话，主动接种疫苗接种率才4%，发达国家是什么概念，每老年人接种流感疫苗概率比例是在60%以上，这个是跟其他国际上的差距，相比较的话，我们国家在这方面的差距很大。疫苗的接种率低，其实有很多原因。我们这个研究的目标是什么呢，把这个问题搞清楚，你投资一块钱在疫苗上，能够节省医疗支出花费多少钱。如果我们能够证明，用比较科学的手段方式来证明，那么对政策是有很重要的影响的，拿这个报告上去，给定这样一个研究的设计，在财政上如果能够拨款一块钱，未来在财政上花的医保也好，疾病支出也好，就会少相应很多钱，所以这个投入产出比是很高的。另外我们要探讨一下，高危人群，也就是说慢阻肺人群而且是老年人，他接种率低的主要原因，刚才黄老师已经谈过，有很多是来自信息的，我们讲信息不对称，他自己不知道患了慢阻肺，也不知道在哪打疫苗，好多信息不对称。另外还有一个问题我们也要探讨，给定这些问题，如何去识别，到底哪个原因占主导地位，如何根据这些主导原因提出相应的政策建议，有效提高高危人群的疫苗接种率。第三点，我们也会非常具体谈一下，给定我们国家现在的医保政策和慢病管理方面的情况，如何有效提高病人疫苗接种的具体建议。

我们现在初步的研究结果，我们把病人在重庆宁波两地随机分组，分四组，第一组接种流感疫苗，第二组只种接种肺炎疫苗，第三组既接种流感疫苗，又接种肺炎疫苗，第四组是什么疫苗都不接种。我们采取具体的统计方法，组间比较法和双重差分法，现在主要发现的结果是，在流感易发季过程中，如果你打了流感和肺炎疫苗的话，都能够显著减少COPD患者在流感易发季的急性发作概率。关于疾病负担经济成本分析，我们发现目前的结果，流感疫苗社会成本收益比是多少，你投资一块钱你能节省医疗支出十块钱。肺炎疫苗相对低一点，因为肺炎疫苗相对也贵，投一块钱的肺炎疫苗上，社会总体的医疗支出四块钱。另外给大家讲一下我们发现的一个比较有意思的渠道，这是我们研究的主要结果。我们如何得到这个结果，我刚才已经跟大家强调了，现在实际上我们国家很多政策分析，缺乏这种研究作为支撑，所以我们希望通过把一个合作引入科学的研究手段和方式，配合政府相关部门，我们要去建立一个合作方式的机制框架，去研究各式各样的问题。

我下一个研究的主要内容包括以下几点，首先讲一下研究设计，然后是描述一下数据统计，第三是讲一下统计方法，这个统计方法其实各位专家也非常熟悉，最后是结果汇报，然后是结论和展望。首先讲研究设计，六个区进行了排查，第一列是COPD患者的数量，然后有一个抽样的数，我们看到，因为慢阻肺在这个区域历数量基本上抽的比例很高，一个是70%，一个是27%，我们样本基本覆盖很大一部分COPD患者的全人群。在区域历，每一个区，这三个，大家看重庆，比如这三个示范区，每个区里面我们都选了相应的镇和社区，然后在区里选择四个镇，随机进行不同的冲力，ABCD四组。随机是在一个镇级和社区上进行的，宁波也是这样。具体的过程，我们这个时间其实蛮重要的， 在去年的10月份通过了理论审查，在11月，赶在流感易发季开始之前做了一个基线调查，基本上要拿到所有样本内人群的一些疾病特征和人口统计学特征还有他去年的疾病花费。另外一个重要的是，赶在流感易发季开始之前，对处理组接种相应的疫苗，我们的计划是一年里进行四次随访，每隔若干月对样本的患者进行随访，继续询问他在过去一段时间里的医疗花费，病情的改善，一系列问题。这是我们收集的数据的大致结构。数据描述，我们看一看基线特征，在流感易发季之前，我们看一下基线特征，里面包括四组，其中人口统计学，男性的性别比例，个人月收入。其实这里面我想说的，先看人口比例这个图，这是每个组的均值，每个组的均值去减D组，我们可以算出一个组间的差异，在平均水平上，ABC和D组差异，这是一个平均值的差异，旁边的星号表示统计意义上的差异，如果有星号更说明它是在统计上是有显著区别的。我们刚才说ABCD四组本来应该是随机分配，我们随机分配主要的一个指标是什么呢，现在给大家讲讲，因为在事先，我们国家其实在人口普查上做得不如发达国家那么细致，所以我们无从知道这个样本内的小区这些人的特征，怎么去分组，我们利用当地的房价，我们如果觉得房价是跟收入有正相关关系，我们利用房价高低，尽量让各个组织之间房屋的水平是一样的，基本上收入水平应该是相近的。以这个为指标去随机分组，个人月收入上还是没有显著差异，其他的一些指标，因为没有按照这些指标做，因为事先没法这些人的组成到底是什么，有些出现了显著的差异，但是统计上显著，不一定经济意义上显著。比如像年龄，差0.7岁和1岁，其实都是可接受的。下面我们也知道，通过基线调查，拿到了基本的病情的情况，我们怎么去度量慢阻肺的严重程度，其实在基层我们去看，说是用呼吸机吹一下气，我们怎么在一个问卷的情况下去度量慢阻肺的严重程度，我们拆用了人民医院相关的呼吸科的专家给我们的量表，包括刚才王老师提的问题，如果问这个患者，上几层楼以后，你是不是有明显的喘情况，我们有一系列这样的问题可以问，然后算出一个均值。算出一个均值，均值应该是2.5，其实在不同组织间。还有一些基线会问过去一段时间发病的数据。

我们用什么样的统计方法来算，第一点，第一个方法，随机分组方法，我把患者随机分成两组，一组打疫苗，比如说处理组，我接种疫苗，看他在过去一年里疫苗支出的费用，处理组打疫苗，控制组不打疫苗，这两组之间的差异我们可以解释程是疫苗的作用，这是第一种方法，在随机分组的基础上进行组间的比较。这个是有一些统计前提的，分组一定是随机的，如果不随机会导致什么情况，比如你的处理组和控制组不随机，举个极端例子，处理组都是非常健康的人群，控制组都是病情非常重的人群，这么去做这个组间比较，也可以观测到这个组的医疗花费很高。这种方法能够识别疫苗作用的前提条件，就是随机分组。

我们刚才看了在各组层面上我们做的随机的比较，发现有一些指标确实是有细微差异的，这种情况下，如果你做的分组有差异，你怎么去做，我们考虑另一个思路，那就是接种前后同一个人去比较，都是在流感易发季，去年流感易发季你的医疗花费是多少，今年你的医疗花费是多少，这两个之间的差异，因为是同一个人，这就可比，也可以作为疫苗接种的一个效果。比如说我们处理组，就可以说基线调查的时候你去年花了多少钱，我给你打一针疫苗，今年支出减少了，这个差异就是疫苗给你处理组人群带来的医疗支出减少的效果。这个效果把他等同于疫苗效果，因为这种病不像在实验室里做，一种东西，看到一个状态，给他一个处理，马上看到一个状态，这是瞬时的，间隔时间很短，但慢阻肺情况不是这样，你去年的花费，今年没打疫苗，又等了很长时间才观测到支出的变化。跨了一年的差异，之间会发生很多事情，比如说物价上染，比如说病情加重，这都是可以导致同一组人在不同时间上医疗支出的差异。这样一个前后变化的比较里，既包括疫苗的真实效果，也包括跨时间的慢阻肺病人病情变化、环境变化、收入变化导致的医疗支出。所以这是一个很重要的问怎么把这个跨时间的变化去掉，这是我们领悟的另一个方法，双重差分法，我们有两组，一个处理组，一个控制组，你说处理组在接种前后的医疗支出变化，既包括医疗的效应，又包括时间效应，对控制组做同样的事情，他这个疫苗，虽然我们不接种，但去年和去年支出的变化就只包括时间效应，这两个一减就把时间效应减掉了，当然前提假设是处理组和控制组在时间上变化是相同的。用这种双重差分法就可以识别疫苗真正有效，看控制组，打疫苗这组前后医疗支出变化，然后再看不打疫苗这组前后医疗支出的变化，这两种之间的差异就是你打疫苗能够省下疫苗和疾病的相关支出。看一下结果，我们疫苗支出包括好几个部分，常备药，另外急性发作的时候你去门诊花多少钱，急性发作的时候，住院花多少钱，这里面讲一下常备药的基本情况。常备药支出，2012年基线调查时做的数据，各个组的支出是这样一个情况。2013年11月份开始做的这个项目，到2014年初期，同样一个流感易发季，它的指出的变化，这是一个基本的数字。我们用一下第一个方法，组间比较法，如果大家相信我们随机做得比较好，那我们就可以光看2013年的数据，用A减去D，B减去D，C减去D，就是接种相应的疫苗给你带来的医疗支出减少。方法一给出的结果是什么呢，接种流感疫苗能够使你的疾病常备药支出大概是4个月的时间段，减少144块钱，肺炎减少214块钱，流感加肺炎医疗同时接种能够帮你减少将近300块钱。有些专家可以看到，随机性如果不是完全满足的话，怎么办，那我就继续要做双重差分法，把组间差异先减少调动通过前后同一组的时间，接受前后差分，再进行不同种差分之间的差分。先看一下前后比较，2013年A组323减去170，我们发现其实肺炎和流感+肺炎其实不显著，其实流感是在增加的，控制组也是增加的，一会给大家讲具体的原因。这是前后之间的比较。所有这里边的值减去D组的值，就是我们用双重差分法在一定的假设前提下识别的疫苗的效果，相对是107块钱和251块钱和341块钱。双重差分法有很多的注意事项，第一，处理组和控制组一定要用相同的年度趋势，为什么能够满足呢，因为我们所有的处理组和控制组都在同一个区间内，在地理位置上比较近，而且我们也在一定程度上随机分组，使两个组特征尽量平均。我们还要注意一个，你组间的差异不能太大，如果太大的话会导致一些后果，一般组间差异过大的话，疫苗效果还是接种疫苗应有的效果，但是你不能说随便弄一个人过来给他打疫苗就有效果，只能说是这个人群产生了效果，因为他组间差异过大就没法推动。另外组建差异如果太大的话，估计本身就有偏离。

我们来看看刚才看的这个图，我们说控制组如果什么都不打，慢阻肺的相关医疗花费反而增加了，这个可能是什么导致呢，首先我们想到的疾病，第一点，可能是因为通货膨胀，通货膨胀在跨地区之间是一样的，所以这个不是一个问题。另一个问题，这些患者都是老年人，60岁到75岁之间的老年人，基线调查，引用2012年的数据，一年以前的医疗支出，很有可能他那个支出是低估的，这个可能是一个原因。但是如果所有人对去年的医疗花费都有一个误差的话，A组也有这个问题，B组C组谁都有这问题，通过双重差分能够把负差减少，所以也不会影响到结果。我们觉得可能的原因是什么呢，我们看宁波在去年，去年北京PM2.5的天数非常多，宁波尤其是这样，宁波12月份就是我们所谓的流感易发季，做项目的时候，出现27个污染天数，比去年污染天数显著增加。同样经历了这么显著的一个污染的增加，医疗支出应该增加，但是如果你不接种疫苗，你的医疗支出就会受到这么大影响，如果你接种疫苗就没有问题。这就是双重差分法基本的思路。我们把这些东西都考虑进去以后，我们的结果是什么呢，首先通过组间差分法，我们看减少的支出，这个支出就是总支出了，包括常备药，也包括门诊支出。常备药加门诊，在4个月内的效果，以组间去比较的话，医疗流感是558块钱，流感49块9，这样简单去比就是1：11.4的概念，基本上1：10或者1：11都是非常保险的。肺炎也是一样，用组间的差分法去做肺炎的比较，肺炎当然贵一些，152块钱，这样他的成本投入产出比小一点，是1：4。联合接种，我觉得有一个问题，按理说联合接种应该比单独接种的医疗支付要减少，但现在问题是，我们到时候如果比较一年的医疗支出的结果，我觉得这个数字可能会有上升的趋势。我们发现用同样的双重差分法，急性发作频率也都是减少，病情的指数也有降低的趋势，双重差分法跟组建比较法其实得到结果非常相近。

如果以流感疫苗为例，针对这样一个高龄的慢阻肺的人群，如果你花一块钱给他打疫苗，在流感易发季期间就能够省下医疗支出十块钱，很客观的投入产出比。这十块钱既包括医保负担的也包括患者自掏腰包的部分，如果患者自掏腰包的部分，比如说掏10%，这个投入产出比对于你自己掏腰部的投入产出比就没有高，就变成1：1了，1：1什么概念，我花一块钱能省下我掏腰包相关的费用。问题是打这疫苗，我还得跑到接种站，把这些成本都加进去，对于个人来讲，可能就没有人去做这个事，虽然对社会来讲一比十投产比很高，但是对个人来讲他就没动力去。我们希望在下一阶段收集完以后，我们想看一下是不是医保比例高的个体不打育苗的概率会更高。我们怎么去理解这个问题，医保本身是个保险，就是为了防治不确定性的发生，减少预期支出，医疗也是一种保险，也会减少预期支出。既可以买这个又可以买那个，我买这个就不用买那个，这是一个很重要的思路。但是在这种情况下我们为什么还要鼓励这些病人去打疫苗呢，原因是很明显的，首先你不接种疫苗，你会得病，在医疗之初上可能前后比例没有什么变化，但是你得了病，对于慢阻肺病情的加重，如果低估了这个后果而不去打疫苗的话，对于个体的疾病端是一个很重要的成本。另外一个问题，流感疫苗和肺炎疫苗，这种预防性的措施都是有很强的外部性，如果一个社会的流感和肺炎疫苗接种达到一定比例的话，那流感再扩散的可能性就会很低。你自己接种，不光你自己的概率低了，其实周围的概率也低了，但是你自己接种的时候你会考虑对周围的好处，这个叫外部性。在这种情况下，我们还是要建议，虽然有可能在个体支出上减少得差不多，但是我们还是要建议个体的患者尽量去接种流感和肺炎疫苗。其实这个问题也不是说完全不能解决，一个最简单的方法，双赢的方法，让医疗保险去负担疫苗支出。实际上我们在基层大家知道，防和治现在割裂得非常严重，比如说社区医生，这些社区医生是经常接触慢阻肺病人，了解他们的病情，你要接触疫苗还要到专门的机构，所以在这个方面脱节。在未来有没有可能在政策上把疫苗费用纳入医保负担，这是一个值得探讨的问题。其他的相关政策，比如说纳入公共卫生政策，公共卫生政策其实这个阻力更大，比如说我们现在每个人都有医疗保，把这个医疗搁在这里面，问题是什么，这个慢阻肺有很强的针对性，你把流感和肺炎放在医疗包，那可能没有做到针对性。另外一个公共卫生的政策，一个经常用的政策就是专项，重大疾病专项治理和控制，也有一个相应的问题，你如何在一个国家的层面上去识别满足肺的病，我们做项目其实找到这些病已经很费劲了，带全国范围内做这个事情，其实还有很多工作要做。

我刚才说的这些事情，无非就是想强调，我们用科学的方法去研究，用疫苗的手段去防治慢阻肺是个很有效的方式，但是真正到政策还是有很长的路要走，我们也只是一个建议和意见，具体的政策还需要跟政府相关部门去协商。

我今天的报告就到这里，谢谢大家。