第五届中国慢病管理大会于2014年6月26日上午在北京国家会议中心拉开帷幕。

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大家都知道AECOPD或者COPD的管理当中，除了疫苗之外，刚才说了好多生物的原料，还有吸烟，还有我们长期的计划治疗都非常重要。其中控烟是最重要的任务之一，下面是我国在控烟方面最著名的专家杨功焕教授的发言。

杨功焕教授是我们中国控烟协会的副会长，新探健康发展研究中心副主任，最关键他是协和医科大学的研究员教授、博士生导师，是流行病专家和公共卫生这方面有造就的专家。

杨功焕：控烟策略与挑战

给我的题目是控烟策略与挑战，当然说到控烟，我们在慢阻肺的专场里来谈，烟草释永和二手烟跟我们慢阻肺有很大关系，其实烟草不仅仅是和慢阻肺有关系，跟新脑血管疾病、肿瘤等等都会有很多关系。我不讲控烟，大家一说到控烟，医生告诉病人不抽烟，或者做一点健康教育，这就是我们的控烟策略。但我在这个地方不讲这样的策略，而是想告诉大家，这几十年在控烟方面实际上发生了一个很大的认识上的变化，就是告诉大家传统的控烟方法已经被证明是无效的。

什么是控烟策略，有两句很著名的话，这就是在1998年到2003年这一届的世界卫生总干事，她有两句话，她告诉大家“烟草流行是一个全球性的问题，必须在全球水平来解决”，第二，“不能用传统的公共卫生策略解决，而要利用国际法来解决问题”。大家看我们的控烟策略，世界卫生组织烟草控制框架公约，这个框架公约其实已经在中国生效了，实际上这个公约已经在全世界接近十年了，在我们中国也已经生效8年，公约在中国生效的时间是2006年的1月8号。公约的控烟策略有哪些，我很简单的告诉大家，第一个方面的策略就是告诉要降低需求，就是让大家不要吸烟。不要吸烟的策略有哪些，经济措施，减少烟草需求的价格和税收措施，还有减少烟草需求的非价格措施。还要减少供应的措施，更重要的是在国家控烟的时候，还有一些一般的义务，有几个点要提高，如果一个国家要做好控烟，你必须有一个国家多部门的综合烟草控制规划。第二条，在国际公约的要求下，每个国家要采取实行有效的立法、实施、行政和其他措施。第三你还得防止烟草企业对你控烟措施的阻碍和破坏，这就是我们说公约中间最重要的第五点三条。但是我们说在中国确确实实，为什么谈到控烟策略还有一个很大的问题，中国的控烟履约机制，并没有把烟草企业会对他起负面影响考虑进去，反而大家会想到，他也生产烟，最后大家都在一起，作为控烟的领导小组，所以中国的烟草控制框架公约的履约工作的部级协调领导小组是由八个部门组成，由工业信息化部作为组长，国家烟草专卖局，他也是中国烟草总公司，他也是作为我们中国的控烟履约领导小组在里面。所以我们看到我们的挑战，其实从根本上就有问题。这次世界卫生组织会强调我们要控制它，要警惕烟草企业，但是在中国谈到控烟的时候，是烟草专卖局作为代表烟草企业的力量来参加到中国的控烟里面，所以中国控烟和反控烟之间有大量的博弈，每一个政策实施的时候都不能做到。刚才说到具体的控烟政策，刚刚列出了好多，但是这些条款由于很多，大家也不都是学法律的，所以不太容易记得住。在降低需求方面，世界卫生组织用六个字母代替六个最关键的策略，叫做MPOWER，M的意思是要监测烟草的使用，通过标准的指标和方法来评价公约的履行情况。其中还有五条，P代表保护人们免受烟草烟雾的危害，O是提供戒烟帮助，W是警示烟草危害，E是确保禁止烟草广告和促销，R是提高烟税和烟价，这五个策略就是我们说的在全世界推行的最有效的控烟策略，只要这五条策略做好以后，我们人群中的吸烟水平会下来，二手烟暴露的水平也会下来，烟草导致的健康状况也会有所改善。

简单说一下这几条，在国际上它的进展情况，以及在中国碰到了什么样的困难。在保护人们免受烟草烟雾危害来看，实际上确确实实是进展最大的，而这个无烟法规，大家说中国其实之前有很多都是说公共场所不要吸烟，但是有几个最关键的，第一个就是百分之百无烟环境，如果说你在一个餐厅里面，这边是吸烟室，那边是非吸烟室，我们说这不符合公约的要求。而且所有的人都应该受到保护，不是说我只是部分的学校禁烟、医院禁烟就可以了，不是这样的，因为不受二手烟危害是每个人的健康权，所以所有人都应该受到保护，也就是说所有的室内场所和公共场所都应该是无烟，还有执法的问题，以及执法主体职权的问题。这是我们在无烟法规中间要提高的。全球做到了多少呢，在公约签署的短短几年时间内，93个国家都通过了立法，49个国家通过了行政命令，总体都是按照公约精神在做的，而且24个国家是在地区进行，中国大概在目前为止，只有部分城市的地方法规做到这样。看一下这个图片，公约生效五年以后都应该做到，大家看到，所有的这些机构中，红色的都是占到的比例非常高，大家看到在机场、医疗机构、地面公共交通工具、教育机构、政府大楼等等，大家看到红色的所占到的完全实行了禁止吸烟的国家数比例非常高。在公约生效的109个国家，在16类场所中完全禁止吸烟的国家数，其中红色的有16类场所都禁烟了，中国在第7这个地方，大家可以看到有7个国家，只有1到5类场所禁烟。由于中国现在明确的只是在医疗系统和教育系统是明确的禁烟，所以在这个评价报告中，只把中国算在这个类别，大家看到这个类别跟全世界的其他国家相比确实是差距甚大。虽然中国跟全世界比差距甚至达到，但是从中国自身来看，中国也确实做不少的工作，包括在“十二五”规划中全面推行的公共场所禁止吸烟，从2013年底，两办统治，要求领导干部不要再公共场所吸烟，国家控烟立法列入国务院2014年三类立法计划，还有13个城市已经完全实行了，而且这13个城市他们的地方法规基本上是满足公约的要求。总体来看，但是我们事实上大家看到，我们在14个国家中的比较中，在公共场所吸烟中，中国仅次于埃及，应该排在非常高的水平，就是二手烟暴露比例来看。所以我们给大家得到的一个印象就是，中国虽然从自身来比有所进展，但是中国跟全世界相比，进展是十分缓慢的。

第二个，戒烟帮助，我们说一个戒烟的帮助是需要的，实际上包括了这么多的策略指标，包括你国家有没有戒烟指南，有没有促进戒烟的项目，有没有戒烟热线，或者卫生服务系统能不能提供戒烟的指导，戒烟治疗的补贴等等。大家看到在很多国家都做得很好，戒烟的项目达到了这么多，中国大家看，我们用了两次调查的数据，一次是1996年的一次是2010年的数据，大家看在15年时间中，不想戒烟的人的比例有所下降，从原来的32%戒烟者不想戒烟，最后有45%左右的人不想戒烟。但是大家看到一个问题，这个问题就是，虽然戒烟的人多了，但是复吸的比例是增加的。应该把戒烟服务列入到基本的公共卫生服务中，因为中国吸烟者的戒烟比例在世界上还是处在比较低的水平，这个也是在中国来比，中国在这个程度只需要卫生部门自己做的这一块的事情上，在全世界相比仍然处在比较低的水平。

第三，在公众教育中有两个层面的东西，第一是在烟盒上放警语，很多人都知道国际上的烟盒都放上很大的这样健康警语，但是中国的烟盒上完全是处在这样的状态下，没有图片，健康警语的字的内容非常简单，只有“吸烟有害健康”，而且字很小。这是在95个国家，他的烟盒上都明确告诉你，但是在中国的宣传，这么大的5毫克这样的误导，所以这样的结果，中国的卷烟包装完全从每一个方面，包括它的位置、尺寸、图片、颜色，都是和公约的精神相差极大。国内卷烟的工作，即使是我们中国自己的卷烟，如果出口到国外，他照样放上很吓人的图片，但是在我们国内的烟基本上都是没有图片，而是都是用这种红色和金色看得不太清楚的吸烟有害健康，这两年稍微有点改进，曾经在2008年到2011年以前都是放上英文的字，大家设想这样的健康警语有什么用处，一点用处都没有。从另外一个方面，我们应该是通过健康教育的手段，来告诉大家吸烟有害健康，中国我们健康教育确实做了很多工作，但是是没有评价的，大家看到这是对全世界一个总的评价，针对儿童的教育有94%的国家都做了，包括对不同的人群，以及对职业人群的，比如对卫生人员，对教育工作者，对媒体人员的教育，这些国家占的比重也很多，以及他的教育内容，包括他讲吸烟的健康风险和二手烟的健康风险，以及戒烟的益处以及烟草使用的经济损失，这些国家开展的比例都不高，但是我们中国在这方面的教育，中国应该说是由卫生部门在推动，应该说做了不少的工作，但是还没有看到这么详细的评估。

第四个，广告，现在最热闹的就是1994年到现在将近20年的时间，我们的广告法开始修改，广告法的修改征求意见出来以后，对于现有的修改的广告法非常不满意，因为根本没有体现公约中间要求的在五年生效以后，要禁止所有的烟草广告、促销和赞助，广告法的修改还是可以有广告，可以有促销，可以有赞助，只不过要到县一级去批准，这样的修订当然不符合框架公约的要求，而其他国家做到了这种广告促销和禁止的情况已经占到了相当高的比例。中国现在的广告很多在电视和纸媒上有大量的烟草广告，在网络上的广告也十分常见，包括户外的广告等等，更重要的就是用“低焦低危害”的这种虚假广告来暗示。这是控烟协会的对烟草广告的监测以及新探发展的监测报告，还有微电影，红双喜怎么来推向，以及一支烟的穿越，等等很多这样的广告，以及烟草希望小学，大家可以看到，这是在四川的烟草希望小学，这个广告放在了小学里，而且写上“天才出于勤奋，烟草助你成长”，把这个的广告放到了学校里面。在去年的5月26号，也就是说离无烟日还有5天的时间，就在我们北京喜来登饭店已经是很多届的中国娇子青年领袖评选，是以烟草牌子来命名的，很多明星甚至有义务界的明星，都是被娇子评选为青年领袖，用这样的广告，更严重的就是烟草业的推荐会的时候，是请我们省一级的领导来站台，这样的广告更加严重。所以在这样的一个情况下，广告流行得非常快，特别是对15到24岁的年轻男性中，40%在过去一个月中都会受到广告的影响，特别在“低焦油等于低无害”的这种误导性的广告，35.8%的人都相信低焦油的烟就是低危害的烟，还有50.2%的人不知道。而且在医务人员、教师或高教育水平等人群，错误认识的比例反而更高，所以这种错误的宣传在中国成了主流的认识。所以在目前这种情况下，如果我们对烟草广告、促销和赞助，再不做很好的限制的话，那么这种控烟的形势就很难往前做。在这个方面大家都知道，中国行动就是在2月份的时候国务院法制办发布了这个征求意见稿，从3月到6月，开了很多次专家会，要求按公约的精神修订广告法，烟草协会也召开了专家会，反对修改，国家工商局和法制办也听取了专家意见，6月4号国务院常务会议讨论通过了广告法，要提请人大的审议，但是这个修改的内容并没有很多。所以专家再一次呼吁应全面禁止所有烟草广告。可能在8月份人大会对广告法听取广告修订法的意见，但是究竟如何往下走还很难说。

最后一个措施是烟草制品的税率和价格。我们都知道其实增税增价格是非常有效的控制烟草消费的手段，但是中国目前的税率是43.4%，全球的水是59.4%，所以中国跟全球平均税也相差了很多，有60个以上的国家他们的税率已经达到了75%左右，中国我们说税率大家可能不是很清晰，但是如果我们看一看，我们2010年调查的烟市价，实际上有50%的人在中国吸的烟都是5块钱以下的人，甚至有十分之一的人吸的都是3块钱以下的烟，这么便宜，他买得起烟，对青少年对贫困的人，实际上他的健康更容易受到损害。现在控烟也是有一个非常好的机会，因为中国现在正在开始财税体制改革，已经明确说要通过加税调整消费行为，所以在这样的一个情况下，我们如何进行税种的结构性调整，通过烟草加税而降低其他的税率，也是目前改革的一个方向。

最后我给大家看两张片子，大家可以看到，实际上这就是刚刚我跟大家提到的MPOWER的进展，从全世界来看，实际上这个进展是非常明确的，保护人们免受二手烟以及这些措施都是进展非常快的。在2008年到2010年期间，在全球的水平上来估计，因为在很多国家这些措施都执行的非常有效，我们说控烟政策基本上是挽救了700万人的生命，其中一半的挽救是通过烟草加税政策做到了350万，其次就是免受二手烟。从全世界来看，控烟策略在全世界已经起到了很大的效果。但是中国是属于虽然批准公约，但是少有政策进展的少数国家之一，原因是控烟的领导权被烟草利益集团把持，政府官员被烟草业“绑架”，为烟草业营销站台。所以在这种背景下，中国的控烟策略实际上我想最关键的一条是要在目前如果是根据难易超过或者效果程度来比较的话，促进国家无烟环境立法，这是有希望在明年出台。第二，在即将到来的广告法修订批准中，促进人大要求广告法按照公约精神，禁止所有的烟草广告、促销和赞助，这也是经过我们大家的努力，我们有希望去争取的。第三，在未来1-2年的财税改革中，把烟税改革融入到改革内容中。这三条是在控烟策略中可以做到。第四条，作为卫生部门，应该是把戒烟服务融入到基本公共卫生服务包中，建立戒烟服务网络，加强大对公众的教育，并对效果进行评价，积极推进危险警示上烟盒，通过其他形式，把警示推到烟盒上，这都是我们目前的策略建议。

控烟之所以那么大的难度，实际是超越了公共卫生范畴，成为了一个政治问题。这半小时时间给大家一个印象，知道控烟不是一个简单的健康教育的问题，而是希望大家能够记住MPOWER是我们控烟的最关键的策略，而在中国这方面还有很多工作要做，还有很大的挑战。谢谢大家。