1、3月起征集最佳慢病管理实践案例 

入选作品将形成中国首部慢病管理最佳实践案例集 

为充分地挖掘慢病防控、管理的优质资源，为广大的慢病防控工作者提供可复制性、可操作性的适宜技术或经验，2015年3月起，将启动“中国慢病管理最佳实践专题研究项目”，在全国慢病领域内征集最佳慢病管理实践案例，入选作品将形成中国首部慢病管理最佳实践案例集。

慢病防控形势严峻 

截至目前，我国至少有2.6亿人患有慢病，导致的死亡占到我国总死亡的85%，每年有超过300万人因慢病“过早死亡”，导致的疾病负担占总疾病负担的70%。慢病管理专家指出，这个数字的背后凸显重大公共卫生问题，如果不及时有效控制慢病的发病率，那将会带来突出的社会经济问题。

为进一步完善全国的慢性病防治服务网络和综合防治工作机制，建立慢性病检测与信息管理制度，提高慢性病防治能力，努力构建社会支持环境，落实部门职责，降低人群慢性病危险因素水平，减少过早死亡和致残，控制由慢性病造成的社会经济负担水平，国家出台了《中国慢性病防治工作规划（2012-2015年）》，提出了9个目标，并启动7项策略与措施来做保障，进一步加强了慢病防控的战斗力。

慢病管理专家指出，虽然慢病防控形势还比较严峻，但在临床和公卫“抱团”的共同狙击下，也取得了不错的慢病防控成绩，积累下了不少的防控成功经验和适宜技术。

启动慢病管理最佳案例征集 

为充分地挖掘慢病防控、管理的优质资源，为广大的慢病防控工作者提供可复制性、可操作性的适宜技术或经验，2015年2月9日，孔灵芝、吴良有、刘利群、王克安、陈万青、王文志、陶茂萱、胡大一、姚崇华、黄克武等10多位慢病领域领导、专家在北京共同启动了“中国慢病管理最佳实践”专题研究项目。

据介绍，该项目系国内首次开展的以慢病管理适宜技术为基础的典型案例深度研究，由中华预防医学会主、中国疾病预防控制中心、国家癌症中心、全国脑血管病防治研究办公室、国家心血管病中心、卫生部卫生发展研究中心、中国社区卫生协会和中国农村卫生协会共同主办（中国慢病管理网承办），目的就是为了有效控制慢性病对我国国民健康威胁。

在启动会上，与专家达成共识，称好的经验和好的技术，如果没有整理和提炼出来，“是对慢病防控资源的一种浪费”，而通过征集国内慢病管理最佳案例，可发掘出优秀公卫案例，经专家们的整理、分析、评估、提炼，使其更具实用性和可推广性，为慢病管理工作提供借鉴和指导。

中华预防医学会副会长孔灵芝称，“专题项目”突出了“科学性、实用性、可复制性、推广性”等特点，挖掘出来的项目若具有更高的价值，可推向国际，依托世卫组织、全球慢病合作联盟等相关国际组织大型会议来分享其慢病管理模式或最佳实践案例，传播中国的经验和做法。

据了解，“中国慢病管理最佳实践”专题研究项目的案例征集途径分为专家推荐、慢病系统征集和基层海选等，将于今年下半年推出中国首部《中国慢病管理最佳实践案例集》（中英文版）、中国第一部《中国慢病管理实践模式》（中英文版）以及《中国慢病管理政策报告》（内部供应）等成果。

另据透露，于今年6月举行的第六届中国慢病管理大会还将入围《中国慢病管理最佳实践案例集》的部分案例进行现场分享和交流。

2、以高血压、糖尿病为切入口启动2015分级诊疗

分级诊疗系深化医改重要内容，是缓解群众看病难、看病贵的重要举措。2015年是实施分级诊疗的重要年头，慢性病高血压、糖尿病将是开展这项工作的切入口。今天，中国慢病管理网从知情人士处获悉，国家卫计委近日发出的《关于开展分级诊疗工作的指导意见》显示，今年起，各级地方政府要坚持从实际出发，因地制宜，以多种形式推进分级诊疗工作：

在上半年，城市公立医院改革试点地区都要开展分级诊疗工作，鼓励有条件的省（区、市）增加分级诊疗试点地区。其中重点提出，试点城市要选择高血压、糖尿病等部分慢性病病种在城市三级医院和基层医疗卫生机构实行分级诊疗，由三级医院专科医师与基层医疗卫生机构全科医生、护理人员共同组成医疗团队管理的试点，并部署了具体任务：

★2015年重点做好高血压、糖尿病和结核病的分级诊疗；

★2016年重点做好常见恶性肿瘤和心脑血管疾病的分级诊疗。

该知情人士透露，指导意见确立了分级诊疗的指导思想，称要通过实现基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动等策略来引导人民群众分级诊疗，争取在2017年初步实现三级医院资源下沉以及2020年基本建立符合我国国情的分级诊疗制度的目标。

具体实施方案如下：

●一、建立以服务为主导的分级诊疗体系

1、鼓励发展康复医院、护理院、临终关怀机构等慢性病长期照护机构，满足接续性医疗服务需求，发挥中医药在常见病、多发病和慢性病防治中的作用，比如需要功能锻炼或长期看护的患者。2、全面提升县级公立医院综合能力，在具备能力和保障安全的前提下，适当放开县级公立医院医疗技术临床应用限制。3、提高三级医院效率，完善接续性医疗服务体系。落实三级医院功能定位，逐步减少常见病、多发病复诊和诊断明确病情稳定的慢性病等普通门诊，分流慢性病患者，缩短平均住院日，提高运行效率。基层医疗卫生机构可以与二级以上医院、慢性病长期照护机构等协同，为慢性病、老年病等患者提供老年护理、家庭护理、社区护理、互助护理、家庭病床等服务。4、整合检查检验资源，实现资源共享。整合二级以上医院现有的医学检验、病理诊断、医学影像检查资源，向区域内基层医疗卫生机构和慢性病长期照护机构等提供检查检验服务。

●二、以病人为中心完善分级诊疗模式

1、基层首诊。这里，要明确基层医疗卫生机构主要提供基本医疗服务和公共卫生服务的主体功能。在基本医疗服务方面，基层机构主要承担常见病、多发病一般诊疗，高血压、糖尿病、心脑血管疾病、呼吸系统疾病、肿瘤、慢性肾病等诊断明确病情稳定的慢性病治疗、康复、护理、复查、随访，传染病发现及转诊等服务，将符合条件的基层机构和慢性病长期照护机构按规定纳入基本医疗保险定点机构，方便群众就诊。

2、双向转诊。除了实现双向转诊的越级转诊等常规功能外，重点畅通常见病、多发病患者和诊断明确病情稳定的慢性病患者、康复期患者向下转诊，鼓励上级医院出具药物治疗方案，在下级医院或基层机构实施治疗。另外，肿瘤放疗患者和需要住院治疗的急危重症患者、手术患者等，通过制定入、出院标准和双向转诊原则，实现二级、三级医院之间的顺畅转诊。3、急慢分治。首先，我们要明确三级医院的作用，即主要提供急危重症和疑难杂症的诊疗服务，而二级医院主要接收三级医院转诊的急性病恢复期患者、术后恢复期患者及危重症稳定期患者等；县级公立医院主要提供县域内常见病、多发病诊疗、急危重症患者抢救和疑难杂症向上转诊等服务；基层机构和慢性病长期照护机构为诊断明确病情稳定的慢性病患者、康复期患者、老年病患者、晚期肿瘤患者等提供治疗、康复、护理服务。通过三级医院专科医师与基层机构全科医生、护理人员共同组成医疗团队方式，对下转至基层机构的慢性病患者进行健康管理，引导诊断明确病情稳定的慢性病患者、康复期患者从三级医院及时转出至基层医疗机构。

4、上下联动。通过医疗联合体、对口支援、委托经营管理等模式，探索形成基层医疗卫生机构和医院之间稳定发展的分工协作机制，与基层机构全科医生签约服务的慢性病患者，可由签约医生开具长期药品处方，药品可以在分工协作机制内的医疗机构间调配使用。

●三、落实相关政策措施

1、要强化医疗资源规划与配置，重点控制三级医院规模，建立以服务人口病种结构、服务辐射范围、功能任务完成情况、人才培养任务、工作效率等为核心的公立医院床位调控机制，严控不符合功能定位的医院床位规模不合理扩张；

2、要加强全科医生规范化培养基地建设和管理，规范培养内容和方法，提高全科医生的基本医疗服务和公共卫生实践能力，在绩效工资分配、岗位设置、教育培训等方面向全科医生倾斜。

3、鼓励二、三级医院向基层医疗机构提供远程会诊、远程病理诊断、远程影响诊断、远程心电图诊断、远程培训等服务，鼓励有条件的地方积极探索“基层检查、上级诊断”的有效模式。

4、推进医保支付制度改革，积极推行按病种付费、按人头付费、按单元付费等复合付费方式，开展按疾病诊断相关组付费（DRGs）等支付方式试点，继续完善居民医保门诊统筹等相关政策。探索基层医疗卫生机构慢性病患者按人头打包付费，发挥新农合对参合群众就医行为的引导作用，推进建立县域内分级诊疗模式。

5、科学核定医疗服务价格。根据价格总体水平调控情况，按照“总量控制，结构调整，有升有降，逐步到位”的原则，建立服务价格动态调整机制。

6、加强服务质量监管。建立和完善二级以上医院和基层医疗卫生机构绩效考核制度，将功能定位落实情况、分级诊疗制度实施情况等纳入绩效考核，考核结果作为财政投入、医保支付、领导人任职的重要依据。

●四、做好组织实施

自2015年期，要将分级诊疗工作纳入县级公立医院综合改革全面推进。卫生计生行政部门加强对医疗机构规划、设置、审批和医疗服务行为监管，明确双向转诊制度，优化转诊流程，牵头制定常见疾病入出院和转诊标准，完善新型农村合作医疗制度支付政策，指导相关学（协）会制定完善相关疾病诊疗指南和临床路径，发展改革部门要完善医药价格政策，落实分级定价措施。该人士透露，试点工作启动后，国家卫计委将会同有关部门进行指导，及时总结经验并通报进展情况。另外，这份指导意见还强调了宣传培训的重要性，指出要充分发挥公共媒体作用，加强对基层医疗卫生机构服务能力提升和分级诊疗工作的宣传，提高群众对此的认知度和认可度，改变就医观念和习惯，培养就进、优先选择“家门口医院”就诊的意识。