我们知道，在心衰的常规治疗中，机械通气使用较少。但是，由于可以非常有效地改善患者的短期症状，故它又是必不可少的，用于那些经药物治疗无效、低氧血症比较明显的极危重患者。
6月13日下午，在第四届中国基层心血管病大会之心衰专场会议上，来自江苏省盐城市第三人民医院的吴春阳教授，针对机械通气在心衰治疗中的应用做了精彩的专题报告。
无创 vs. 有创机械通气
吴教授首先指出，当呼吸器官不能维持正常的气体交换，即发生呼吸衰竭时，需要机械通气，以机械装置代替或辅助呼吸机的工作。机械通气的目的是纠正低氧血症，纠正急性呼吸酸中毒，纠正氧耗，缓解呼吸机疲劳，纠正肺不张，为安全使用镇静剂和肌松剂提供保障。
无创机械通气的有利之处如下所述。
（1）避免气管插管及其合并症的发生；
（2）患者痛苦小；无需使用镇静剂；
（3）可正常吞咽、进食和讲话；
（4）可正常咳嗽、排痰；
（5）保留上气道加温、湿化和过滤功能；
（6）可使用不同的通气模式，间歇使用，易于脱机。
无创机械通气的缺点同样不容忽视。
（1）不易密封，不能确保有效的通气支持；
（2）鼻面罩的死腔气量较大，可达100~200 ml；
（3）不利于分泌物的引流，无法提供有效的气道管理；
（4）可能导致患者腹胀或面部损伤。
无创通气的常用模式包括持续气道正压通气（CPAP）和双水平气道正压通气（BIPAP）。
尽管有创机械通气属于创伤性操作，但它的优点较多，包括以下方面。
（1）保持呼吸道通畅，防止误吸；
（2）保证呼吸道分泌物的引流；
（3）保证人工气道密闭不漏气，顺利并有效地进行正压通气；
（4）便于人工呼吸机的控制和辅助呼吸模式管理；
（5）降低呼吸阻力，减少呼吸做功。
有创机械通气也有如下的明显缺点。
（1）出现严重并发症，包括喉头水肿、气道粘膜损伤、呼吸机相关性肺炎等；
（2）可减少回心血量，抑制心肌收缩，降低心输出量；
（3）可增加感染风险。
吴教授指出，世界各国急性心衰患者中的机械通气使用率相差较大，可高达18.5%，也可低至2.8%，平均水平在10%左右。我国目前没有这方面的统计数据，吴教授所在医院去年入院的急性心衰患者中，机械通气的使用率也只有2.5%。尽管使用率低，但它是一种不可缺少的治疗手段。
机械通气与慢性心衰
2013年ACCF/AHA心衰管理指南中，持续正压通气对心衰合并睡眠呼吸暂停的患者有益，可改善患者心功能（IIA类推荐）。
2014年我国心衰管理指南对机械通气的建议如下：氧气治疗可用于急性心衰，对慢性心衰无指征；无肺水肿的心衰患者，给氧可导致血流动力学恶化；对心衰伴睡眠呼吸障碍者，无创通气加低流量给氧可改善睡眠时的低氧血症。
机械通气与急性心衰
对18项研究的荟萃分析显示，无创正压通气（NPPV）可降低急性心衰患者的住院死亡率，而且自2008年以来，NPPV在急性心衰人群中的使用率逐渐升高，可以作为治疗的首选方案。
我国急性心衰指南对机械通气的治疗建议包括以下几点。无创机械通气的使用指征是，推荐用于经常规吸氧和药物治疗仍不能纠正的肺水肿合并呼吸衰竭，呼吸频率大于20次/分，能配合呼吸机通气的患者，但不建议用于收缩压低于85 mmHg的患者。此外，有创机械通气的使用指征是，推荐用于心跳呼吸骤停而进行心肺复苏时、严重呼吸衰竭经常规治疗不能改善者，尤其是出现明显的呼吸性和代谢性酸中毒，并影响到意识状态的患者。
在我国急性心衰的治疗流程中，对于使用袢利尿剂和洋地黄类制剂之后仍然不能改善心功能的情况下，可以采用吸氧或机械通气的方法，具体流程先下图。
关于NPPV的撤机时机，也有一些具体的指征，详见下图。
对于无创通气改为有创通气，可以参考以下几条标准。
（1）通气2小时后呼吸困难加重或气体交换无法进行（PaCO2下降<16%，PH<7.30，PaO2<40 mmHg）；
（2）出现呕吐、消化道出血；
（3）气道分泌物增多，引流困难；
（4）出现低血压、严重心律失常等循环系统异常的表现；
（5）原有的神志障碍在使用无创通气30分钟后无改善，或因缺氧而出现烦躁不安。
总结
最后，吴教授总结道，对于慢性心衰患者，不推荐吸氧或机械通气治疗，在合并呼吸睡眠障碍时，可考虑使用无创机械通气治疗。对于急性心衰患者，经常规吸氧和药物治疗后，仍不能纠正的肺水肿合并呼吸衰竭，应及时进行机械通气治疗，根据病情选择合适的机械通气方式。（来源：心在线微信）
