【会诊病例】
患者SGQ，男，40岁。2014-02因咳嗽、痰中带血在当地医院确诊为肺腺癌，行“左肺下叶癌根治术”，术后病理：肿物大小4.5cm×3.5cm×3cm，符合鳞癌，侵及脏层胸膜，支气管切缘未见癌。淋巴结内未见癌转移（0/11）。
利用手术标本做EGFR基因检测：野生型。
辅助化疗4周期。
2017-06因咳嗽和痰中带血复查CT：肺部复发。支气管镜活检：腺癌。用此标本做第二次EGFR基因检测，仍为野生型。
1周期“紫杉醇+顺铂”和 4周期“培美曲赛+卡铂”化疗，肿瘤大小没有明显变化。
于2017-11，从患者的血浆+血液中检测以下基因：ERBB2、EGFR、KRAS、BRAF、ERBB2、MET、ROS1、BRCA1/BRCA2、RET、ALK、PDGFRA等。结果发现：KRAS突变。
2017-11 患者为了参加我们的PD-1抗体新药临床研究来就诊，根据研究要求而行CT引导下肺穿刺活检，病理诊断为腺癌，利用此标本进行NGS检测，结果发现：EML4-ALK基因融合。
【讨论】
1.病理诊断的组织类型前后不一：手术后病理诊断是符合鳞癌；3年后复发支气管镜活检：腺癌（我院再活检也诊断为腺癌）。组织学类型改变的可能解释：一是肿瘤手术标本中鳞癌与腺癌同时存在，因腺癌成分太少而未做出腺鳞癌的诊断，其中的腺癌成分残留和生长造成了术后 3 年的复发；二是最初的病理诊断把低分化腺癌误以为是鳞癌了。病理诊断的一致性在发达国家并不高（有报道70-80%左右），加强病理会诊就会减少差错。
2.在选择检测基因和检测标本等方面存在误区：第1和第2次基因检测只申请了EGFR基因和没有临床指导价值的项目（第一次检测包括 ERCC1、TS、TUBB3、RRM1的mRNA，第二次检测包括了DPYD*5A 、CYP2C8*3 、UGT1A1*6、CYP2C9*3多态性），而没有检测ALK，ROS1，MET和B-raf等。第 3 次利用周围血检测了12个基因，但是却得出了一个错误的结果：KRAS突变！目前用血液检测这些基因，准确性仍受专家质疑。第 4 次用肿瘤组织检测发现EML4-ALK基因融合，而不存在KRAS突变！为患者今后的靶向治疗指明了方向。
3.影响基因检测的因素包括：医生的申请单（反映医生的认知水平）、选送的标本（与阳性率和准确性等强相关）和检测单位（在缺乏监管的当下，多如牛毛的检测公司的技术水平良莠不齐）。如果不是患者要参加我们的新药试验，意外发现了 ALK 融合，该患者很有可能已失去了靶向治疗的机会！
来源：肺癌多学科会诊
