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上消化道癌症死亡率高，其预后有赖于早诊早治，一般早癌的 5 年生存率超过 85%。但早癌患者通常没有不适症状，内镜下识别较为困难，是临床医师面临的一大挑战。
当前，尚没有规范上消化道早癌识别和特征描述的诊断性内镜检查的全球共识，尤其是在上消化道癌症高发的亚洲。为此，来自中国、日本、澳大利亚等亚洲国家的专家齐聚一堂，基于最新的循证医学证据，通过三次共识会议，形成了上消化道早癌诊断性内镜检查的专家共识，以规范临床实践。本文就其陈述要点摘译分享如下。
陈述 1.1：诊断性食管胃十二指肠镜检查前需要对病人进行上消化道癌症的危险分层
早期识别癌症高危患者，可引起内镜医师的警惕，更仔细的观察粘膜及使用图像增强内镜（IEE），更积极的对可疑病变进行活检。诊断性内镜检查前对病人进行上消化道癌症的危险分层可提高肿瘤的检出率。如年龄 ≥ 50 岁、吸烟、饮酒（尤其是乙醛脱氢酶缺乏者）及既往食管癌史是食管鳞癌（SCC）的危险因素；男性白种人、吸烟则是食管腺癌的危险因素；年龄 ≥ 50 岁、男性、东亚东欧南美等种族、近亲中有胃癌史等是胃癌的危险因素。既往或现症幽门螺杆菌（Hp）感染，尤其是伴粘膜萎缩或肠化生，则是胃癌的一个重要危险因素。而既往有早期胃癌内镜下切除治疗史的患者，较易发生异时性胃癌，5 年累积发生率在 7%-15%。根除 Hp 可降低异时性胃癌的发生风险，但不能消除胃癌的发生。
陈述 1.2：内镜下上消化道癌症的高危表现要引起内镜医师的重视
除了上述临床信息，重要的内镜下表现同样是上消化道癌症的危险因素，需要引起内镜医师的高度重视。如食管黑变病、色素内镜表现为卢戈氏液不着色病变是 SCC 的重要危险因素。Barrett 食管中柱状粘膜占比越高，患有高级别异型增生和食管腺癌的风险越高。内镜下胃粘膜萎缩和肠化生的程度与胃癌风险高度相关。窄带成像（NBI）可更准确的分辨胃的肠化生粘膜。
陈述 2：内镜检查过程中无论有没有发现粘膜的癌前变化都应该记录在案
癌前病变与上消化道癌症发生风险密切相关，因此专家建议内镜检查报告应该记录有没有癌前病变，以便帮助临床医生筛选高危患者进行随访。
陈述 3.1：推荐使用镇静药以提高食管和胃浅表性肿瘤的检出率
当前并没有研究直接评价镇静药是否可提高内镜下早癌的检出率。但有研究报道，咪达唑仑和哌替啶可改善患者的配合性、满意度及重复内镜检查的意愿。因此专家推荐使用镇静药以改善病人内镜检查的接受度和耐受性。
陈述 3.2：推荐使用解痉药以提高浅表性肿瘤的检出率
目前常用的解痉药有两种，东莨菪碱 / 胰高血糖素注射液和局部喷洒薄荷油 / 左旋薄荷醇。尽管没有高质量的研究支持使用解痉药可提高上消化道浅表性肿瘤的检出率，但专家认为解痉药的一个间接作用是提高内镜下粘膜视野的清晰度。陈述 3.3：推荐使用粘液祛除剂和 / 或祛泡剂以改善内镜视野的清晰度粘液祛除剂 / 祛泡剂主要有 N- 乙酰半胱氨酸、链霉蛋白酶和西甲硅油。现有证据多支持西甲硅油可改善内镜检查的清晰度，而链霉蛋白酶可提高 NBI 的阴性预测率。
陈述 4：内镜下全食管和胃系统性摄像法可提高上消化道浅表性肿瘤的检出率
西方国家上消化道内镜检查肿瘤漏诊率在 2.3%-13.9%，亚洲胃癌漏诊率＞20%。因此亟待提高肿瘤漏诊率，尤其是某些容易漏诊的部位。内镜下系统性摄像法可降低易漏诊部位的漏诊率。但目前尚没有高质量研究评估系统性摄像法是否能够明显提高上消化道浅表性肿瘤的检出率，但专家认为系统性观察上消化道可避免盲点，有助于发现浅表性肿瘤。
陈述 5：充足的检查时间有助于提高上消化道浅表性肿瘤的检出率
理想情况下，检查时间越长，病变的检出率应该越高。然而临床实践中内镜检查时间是有限的，检查时间延长还要考虑患者镇静和耐受性，以及资源利用等问题。充足的检查时间是提高早期病变检出率的重要保证。因此专家建议内镜下系统观察上消化道，摄取标准的最小数量照片，操作时间最好在 8 min 左右。
陈述 6：结构化培训有助于提高上消化道浅表性肿瘤的检出率
早癌的诊断需要两个步骤：一是内镜医师识别可疑病变，二是病理学上的区分。因此内镜诊断的培训也要同时着眼于技术性内镜操作技巧和识别病变基础性知识的学习。文献报道自主网络学习和真实世界教室授课均可提高受训者识别病变的能力。此结构化培训可提高内镜医师在实践中识别和描述早癌特征的能力。
陈述 7.1：白光成像联合 IEE 可提高食管浅表性肿瘤的检出率
IEE 主要有两种类型，一是基于染料的 IEE，如碘染色内镜；二是基于设备的 IEE，如 NBI、智能分光染色内镜（FICE）、蓝光成像技术（BLI）、高清智能电子染色内镜（i-Scan）及光学增强 i-Scan 等。IEE 可将浅表性食管 SCC 和 Barrett 食管相关异型增生的检出率提高 34%。
陈述 7.2：白光成像联合 IEE 可提高胃癌前粘膜病变如肠化生和萎缩的检出率
文献报道，与普通白光内镜相比，基于白光成像 +NBI+ 自体荧光成像（AFI）的三种模式成像技术可显著提高胃粘膜肠化生和萎缩的检出率，明显降低同时性胃病变的漏诊率。越来越多的证据支持 IEE 可提高胃癌前病变的检出率。
陈述 8：白光成像联合 IEE 有助于描述上消化道浅表性肿瘤特征
碘染色素内镜有助于描述食管高级别异型增生或 SCC 的边界，从而为后续内镜下 ESD 治疗提供便利。而靛胭脂色素内镜更有助于突显胃粘膜的表面形态特征，提高病变准确识别和特征描述能力，从而有助于靶向活检和后续内镜下治疗。与白光成像相比，单用靛胭脂或与醋酸合用均可提高早期胃癌的检出率，效果与 NBI 放大内镜相当。
与碘染色素内镜相比，无放大内镜的 NBI 可更准确和特异的检出食管 SCC，更清晰的描绘浅表性食管肿瘤的边界。新一代 IEE（如二代 NBI 和 BLI）能提供更清晰的内镜下图像，可全景观察胃粘膜。与白光内镜相比，无放大内镜的 NBI 分辨胃腺癌和良性病变的能力更好。因此，亚洲共识推荐无放大内镜的 IEE 用于早期胃癌的特征描述和病变范围界定。
陈述 9：NBI 放大内镜可更好的描述上消化道浅表性肿瘤的特征
NBI 放大内镜诊断浅表性食管 SCC 的能力优于传统白光内镜，能准确描述不规则的微结构或微血管形态，更有利于发现 Barrett 食管内的高级别异型增生，准确性与活检的组织学诊断相当。白光内镜联合 NBI 放大内镜可更准确发现小的凹陷性早期胃癌，敏感性和特异性高。因此专家推荐「放大内镜简单诊断早期胃癌」（MESDA-G）策略以增加早期胃癌的检出和强化特征描述。
陈述 10：IEE 内镜下特征描述有利于上消化道浅表性病变避免不必要的活检
可疑病变的活检对疾病诊断和后续治疗是十分必要的。但如果良性病变内镜下诊断准确性高，恶性倾向的病变阴性预测值高，则有助于避免不必要的活检。如 NBI 和探头式共聚焦激光显微内镜（pCLE）对可疑食管碘不染区病变的诊断准确性高，减少了活检的次数。在 NBI 及其放大内镜的帮助下更有利于实现病变的靶向活检，提高检出率的同时可降低增加活检次数带来的风险。
总之，早癌的识别是十分困难的，一是早癌的表面微结构和微血管形态改变微妙不容易被发现，二是内镜医师识别早癌的能力不足，如培训不足、IEE 资源有限、检查时间及粘膜清洁度不够等。该亚洲共识聚焦上消化道早癌的内镜下诊断，规范内镜检查操作和早癌的识别及特征描述，更是强调了 IEE 的重要作用，将极大规范诊断性内镜检查操作，提高上消化道早癌的检出率。
参考文献：
[1] Chiu PWY, et al. An Asian consensus on standards of diagnostic upper endoscopy for neoplasia. Gut. 2018, doi: 10.1136/gutjnl-2018-317111.
