近年来，房颤的治疗正在发生革命性变化，尤其是抗凝治疗。随着直接口服抗凝药（DOAC）应用的增加，房颤患者卒中风险增加的趋势得以扭转，尽管如此，房颤抗凝治疗仍存在一些问题和争议。5月25日上午，在桂林召开的第10届广西血栓论坛上，中华医学会心血管病学分会候任主任委员、首都医科大学附属北京安贞医院马长生教授以远程视频的形式与广大参会者分享了2019年房颤抗凝治疗的进展。
一. 我国房颤患者抗凝比例低
GWTG-AFIB队列研究显示，从2013年至2017年，美国房颤抗凝治疗率大幅度增加。GLORIA-AF注册研究显示，欧洲新诊断房颤的患者接受抗凝治疗的比例达90%以上。相比之下，我国房颤患者接受有效抗凝的比例较低，且不同医院房颤抗凝治疗率差异极大。
二. 女性可能并非卒中的独立危险因素
欧美房颤指南对房颤抗凝指征的推荐如下图所示。
纳入6239例房颤患者的中国房颤注册研究（CHINA-AF）显示，CHA2DS2-VASc评分相同的男性和女性患者，其卒中风险相似，无统计学差异，提示女性不是卒中的独立危险因素（HR 1.09，95%CI 0.86~1.39）。
三. 高龄房颤患者抗凝净获益更明显
纳入9个国家3825例≥75岁房颤患者的欧洲房颤注册研究显示，高龄患者应用口服抗凝药更为受益。接受DOAC治疗的患者，其严重出血、缺血事件及净复合终点事件风险均明显低于服用维生素K拮抗剂的患者。
纳入6412例受试者（年龄≥85岁的患者505例）的另一项欧洲房颤注册研究显示，年龄越大，抗凝治疗的净获益越大；超高龄患者接受抗凝治疗的净获益最大。2018年一项纳入1万余例≥90岁房颤患者的台湾健保数据显示，与华法林相比，DOAC可使颅内出血风险降低68%（HR 0.32），提示超高龄患者抗凝治疗获益较大。
四. 房颤合并冠心病患者的优化抗栓治疗
2013年发表于《柳叶刀》的WOEST研究是一项前瞻性多中心随机对照试验，从15家医院纳入573例房颤患者，所有患者PCI术后随机分入双联抗栓组（华法林+氯吡格雷）、三联抗栓组（华法林+阿司匹林+氯吡格雷）。随访1年发现，双联抗栓组较三联抗栓组出血事件发生率明显降低（HR 0.36，95%CI 0.26~0.50），并且未增加支架内血栓形成、卒中和心肌梗死等缺血性事件。
近期发表的丹麦国家队列研究显示，无论是包括维生素K拮抗剂还是DOAC在内的三联抗栓组大出血发生率均显著高于单一和双联抗栓组，提示应尽量降低三联抗栓治疗比例。
2016年ESC/EACTS房颤管理指南指出，房颤患者发生急性冠脉综合征（ACS）后，应据其出血风险决定抗栓治疗方案。出血风险较低者，初始第1个月应用三联抗栓治疗，随后改为双联抗栓治疗至12个月，然后口服抗凝药单药治疗。出血风险较高者，初始第1个月应用三联抗栓治疗，随后改为双联抗栓治疗至6个月，然后口服抗凝药单药治疗。
2017年ESC冠心病双联抗血小板指南及2019年AHA/ACC/HRS房颤指南对房颤合并冠心病抗栓治疗的推荐如下图所示。
2018年EHRA房颤患者非维生素K拮抗剂临床实践指导对房颤合并冠心病患者抗栓治疗的建议如下所示。
五. 房颤导管消融术后能否停用抗凝药？
近几年的欧美相关指南、共识均一致推荐，无论导管消融是否成功，只要患者符合抗凝指征，均应继续接受抗凝治疗。2015年发表的丹麦全国注册研究显示，4050例初次行导管消融患者无论是否停用口服抗凝药，其血栓栓塞发生率均较低，但口服抗凝组严重出血发生率明显升高。
2017年公布的瑞典全国注册研究显示，CHA2DS2-VASc评分≥2分的患者，行导管消融后停用抗凝药，其卒中风险显著升高（HR 4.6）。德国PAF导管消融注册研究显示，既往卒中患者停止抗凝后栓塞事件发生率显著高于既往无卒中患者（4.3% vs. 0.3%）。
中国房颤注册研究显示，导管消融明确成功后停止抗凝，栓塞事件发生率较低，尤其是CHA2DS2-VASc评分低的患者。该项研究提示，对于CHA2DS2-VASc评分≤3分者，停止抗凝或许是安全的。
六. 房颤负荷与卒中风险
多项研究提示，房颤是卒中的潜在危险因素。TRENEDS、ROCKET-AF、KP-RHYTHM队列研究均显示，房颤负荷较高者，卒中风险明显较高。
ACC2018年会上公布的mSToPS研究探讨了远程心电监测检测房颤的效果。试验组佩戴贴片传感器，其中1364例患者进行强化监测，1291例进行延迟监测，同时匹配3646例受试者作为对照。结果发现，1年后试验组房颤诊断率明显高于对照组（OR 2.8，95%CI 2.1~3.7，P<0.0001），强化监测可显著提高房颤患者接受抗凝治疗的比例。
七. 卒中预防新方法
对于不适合口服抗凝治疗的房颤患者，如何预防卒中？除左心耳封堵术外，近期于HRS2019年会上发布的CAPTURE提供了一种新选择--经皮颈动脉置入线圈过滤器。研究纳入25例卒中高危且无法抗凝的房颤患者，平均CHA2DS2-VASc评分为4.4，在超声指导下，采用24 G穿刺针经皮穿刺入颈动脉，用一个动力装置推送线圈，到达颈总动脉处，线圈展开。置入后患者接受阿司匹林/氯吡格雷双联抗血小板治疗3个月，之后阿司匹林单药治疗。
平均随访6个月后，没有观察到原位血栓形成。4例患者的线圈捕获到了血栓（双侧1例，单侧4例），没有相关症状。
