近日，《JAMA内科学》刊登了首都医科大学附属北京友谊医院李虹伟教授团队的一则病例。让我们一起来看看吧。

病例概况

成年患者，男性，间断性胸部紧缩感，心电图正常，采用冠状动脉CT造影（CTA）评估。在CTA开始后1分钟，他出现气促、喘息、脸色潮红表现，5分钟内意识丧失，心率下降至50次/分，血压降低至60/45 mmHg。给予1 mg肾上腺素（1:1000）静脉注射。几分钟后患者意识恢复，但仍感胸部不适，心电图II、III、aVF导联上新出现ST段抬高，I、aVL、V1~V3导联上ST段压低（图1）。将患者紧急转至心脏监护病房。查体发现，除血压85/34 mmHg外，无其他异常。电解质和心肌酶谱检查正常。

图1. 过敏性休克后静注肾上腺素过量的心电图改变。

问题

引起其心电图改变的最可能原因是什么，下一步怎么做？

救治过程

给患者静脉注射5 mg地塞米松，症状改善，ST段在16分钟内恢复，提示为冠状动脉痉挛。床旁超声心动图检查显示，室壁运动无异常，射血分数为67%。冠脉CTA提示无明显冠状动脉疾病。发病24小时其肌钙蛋白I为0.091 ng/ml，48小时降低至正常水平。

解析

过敏反应发病急，是一种临床急重症，威胁患者生命，常常由食物、昆虫叮咬或药物引起。对比剂是引起医源性过敏反应的最常见药物之一。该病例中，患者在暴露于碘化对比剂之后很快出现多种症状和体征，过敏性休克诊断明确。在发生过敏反应、给予肾上腺素治疗后，其心电图出现短暂变化，这其中有多种可能的原因。

最常见的原因是Kounis综合征，常由药物、食物及其他过敏源引起。其最早由Kounis和Zavras在1991年描述为"过敏性心绞痛综合征"，因组胺释放导致的冠状动脉痉挛。后来对它的认识是在过敏反应的情况下与肥大细胞激活相关的急性冠脉综合征（ACS），包括冠脉痉挛、斑块破裂和支架内血栓形成。炎性介质（如组胺）、血小板活化因子、多种细胞因子和趋化因子快速释放，可能引起冠状动脉痉挛（I型），伴或不伴心肌酶升高。

第二种可能的原因是肾上腺素的不良反应。国际指南建议，肾上腺素是过敏反应的一线治疗药物，立即以0.01 mg/kg剂量（1:1000，1 mg/ml）肌肉注射，成年人的最大给药剂量为0.5 mg。肾上腺素发挥作用的机制包括以下几方面。（1）激动α1受体，收缩外周血管；（2）激动β1受体，增大心肌收缩力；（3）激动β2受体，解除支气管收缩，减少炎性介质释放。已知冠状动脉上存在α受体（α1、α2受体）、β1受体，但分布不同。较大的冠状动脉上主要分布着α受体，介导血管收缩。

肾上腺素用药过量，例如快速静脉注射，给药方法错误，如以1:1000（1 mg/ml）的溶液静脉注射或输注，导致冠状动脉痉挛。肾上腺素的正确用法是，1:1000的溶液适于肌肉注射，用于静脉注射的溶液要稀释，浓度1:10000（0.1 mg/ml），或1:100000（0.01 mg/ml）。

此外，要考虑与Takotsubo心肌病（TTS）进行鉴别诊断。TTS的特点是突发、左室暂时性室壁运动异常，与ACS有一些相似的特征，如相似的症状、心电图改变、心肌生物标记物升高等。TTS最早由Sato等在1990年报道。TTS之前也被称为应激性心肌病、心碎综合征、心尖球形综合征。尽管TTS的病理生理机制目前尚不完全清楚，但一般认为，其发病机制的核心是交感神经激活。此外，TTS与儿茶酚胺过量之间密切相关，儿茶酚胺可以是外源性给予的，也可能是神经内分泌肿瘤分泌的。不过，在该病例中，过敏反应发生3小时后的经胸超声心动图显示，患者无左室室壁运动异常或左室功能障碍，而这是诊断TTS所必需的。因此，患者的病因可能不是TTS。

另一种与过敏相关的冠脉综合征是ATAK（肾上腺素、Takotsubo、过敏反应、Kounis综合征），也应该考虑鉴别诊断。ATAK是一种颇具挑战性的难题。通过激活诸如肥大细胞等的炎症细胞，过敏反应可以引起Kounis综合征。这些细胞释放炎性介质，如组胺，刺激儿茶酚胺释放。此外，过敏反应过程中肾素-血管紧张素-醛固酮系统代偿释放儿茶酚胺，同时给予肾上腺素，对过敏性休克进行血流动力学支持，也将升高血浆儿茶酚胺水平，引起TTS，使这一恶性循环持续存在。

该病例中，其心电图改变最可能用Kounis综合征、突发冠脉痉挛和对糖皮质激素的治疗反应来解释。期间他接受了过量的肾上腺素治疗过敏，也可能诱发冠脉痉挛。但是，肾上腺素似乎不太可能是原因，因为缺乏肾上腺素过量所致的其他症状或体征，如心动过速。然而，没有左室功能障碍的证据，不太可能是TTS，甚至ATAK也不能解释心电图改变。

学习要点

（1）Kounis综合征、TTS均可以出现在过敏反应中，诱发包括冠脉痉挛在内的ACS，但TTS的特点是短暂性的左室壁运动异常。

（2）在过敏反应中，应该肌内注射肾上腺素，剂量0.01 mg/kg，以1:1000（1 mg/mL）的溶液稀释配制。肾上腺素过量可能升高冠脉痉挛和TTS风险。

（3）ATAK是一种颇具挑战性的难题。对发生急性过敏反应的患者，正确使用肾上腺素、监测生命体征和心电图改变至关重要。

来源

Chunyan Jiang, Hongwei Li. Electrocardiographic Changes After Overdose of Epinephrine in a Patient With Anaphylaxis. Kounis Syndrome or Epinephrine? JAMA Internal Medicine Published online May 13, 2019.