通常情况下，老年颜面浮肿很容易让我们想到心衰、肾炎、过敏、内分泌失调等病因。很多时候，当检查找不到上述明确病因时总给人一种无所适从的感觉：让人挥之不去，又弃之不甘。有一种老年颜面浮肿虽不常见，遇到不能忘，误诊很危险!本篇拟通过笔者进修时遇到的具体病例，谈谈该病的诊断问题。所谓疾病诊断，就是识病寻迹，让疾病“状态”或“轨迹”有个名称。
先来看下面的病例信息——
颜面未明浮肿，岂料暗流涌动。何病暗度陈仓，让人头重脚轻？
一、老年女性患者，难以治疗的肺部感染
患者，女，67岁，农民。因咳嗽2月，胸痛40余天，颜面浮肿5天来院就诊。2月前因受凉后出现咳嗽、咯白色泡沫痰，有时痰中带血，伴发热，体温在38°C左右。病后食欲不振，无午后潮热、盗汗史，无畏寒及寒战等症状。在当地给予“消炎、止咳药物”（具体不详）治疗后，发热恢复正常，但咳嗽症状不见减轻，呈阵发性刺激性咳嗽、痰量较少，40余天前渐出现胸痛，伴胸闷、气喘。去当地卫生院就诊，诊断为“肺炎”，给予止咳、化痰、抗感染等治疗，临床症状时轻时重。咳痰时有时带血丝，未再发热。期间，曾一度怀疑肺结核，去结核病防治所检查，痰涂结核菌：阴性；胸片示右上肺异影。给予抗结核药物试验治疗半月余。10天前自觉胸痛加重，且向右肩放射。咳嗽、心慌、气喘加重，入院5天前发现眼睑水肿，继之颜面浮肿，但下肢未见浮肿。遂辗转来诊。既往体键，否认高血压、冠心病、糖尿病史，无肝炎及结核史，个人史、及家族史无特殊。
老年患者，因受凉后诱发咳嗽、咳痰、痰中带血，伴发热。最初抗感染治疗后体温下降，但咳嗽不见减轻，且渐进性加重，后期出现胸痛、胸闷、气喘和颜面浮肿等表现。总的治疗效果并不令人满意。分析临床病情可能并非“支气管肺炎”那么简单；曾抗结核试验治疗半月余。病情反而进展，难以用肺结核病解释。后期出现的胸痛、颜面浮肿，结合年龄，很容易让我们想到是否冠心病心绞痛所致。病史信息还反应了这样一个事实：患者病程中出现的胸痛、咳血，是临床肺栓塞的一些症状，老年人由于肺部感染、卧床时间延长等原因，是发生肺栓塞的高危人群。因此，在排除了结核后，未能排除肺栓塞的可能。D-二聚体测定有助于筛选。
二、病程后期什么原因引起眼睑水肿和颜面浮肿？
分析患者水肿特点，尽管病因很多，总体上分为生理性和病理性两种：生理性水肿见于夜间睡眠不足，睡眠时间过长，或晚上睡眠枕头过低，影响了面部血液的回流，有的妇女月经期也会发生眼睑水肿。本例情况显然与之不符；病理性水肿见于急慢性肾炎、过敏性疾病或药源性疾病、心脏病、内分泌功能紊乱等。
另外，长期慢性咳嗽时，当血流无法顺畅的流入胸腔内的心脏时，早期就会滞留在眼皮及脸颊中，这也可能是本例浮肿的由来。
评估病史信息，寻找诊断线索，但是仅凭病史无法获得全面信息，尚需要结合其它方面综合评估。
二、追根溯源看体征，查寻诊断依据
入院时查体：体温36.3°C，脉搏84次/分，呼吸26次/分，血压100/60mmHg.急性重病容，神志清，精神萎靡，体质消瘦，半卧位，查体合作。皮肤黏膜无黄染及出血点，两侧季肋区可见数处毛细血管浅表充盈区，左腋下可扪及一黄豆大小淋巴结，质地较硬，活动，与皮肤无黏连。其余浅表淋巴结未触及肿大。面色潮红，口唇紫绀，咽部轻度充血，颈软，颈静脉充盈，气管左偏，甲状腺无肿大。肩背皮肤浮肿，双侧乳腺浮肿，右侧胸廓饱满，呼吸音消失，叩实音，左侧呼吸音粗，肺底闻及细湿性啰音。肝脏下移，无触痛，脾不大，移动性浊音阴性，无气过水声，肠鸣音正常。会阴部及双下肢胫前、踝部未见水肿。神经系统查体无异常。
入院后查体发现不是单纯的颜面水肿，尚有颈部静脉血管充盈、胸部浅表血管充盈、上半身浮肿而会阴部及下肢未见浮肿的浮肿分离现象。右侧胸液征明显。上述体征的发现强烈提示患者上腔静脉阻塞合并右侧胸水。支持诊断为上腔静脉阻塞综合征（SVCS）。
三、SVCS背后，“元凶”是谁？
SVCS,最早由 William 和Hunter 于1757年报告,直到1936年,Ochsne 和Dixon 正式命名为上腔静脉阻塞症候群,它是由多种原因引起完全或不完全的上腔静脉阻塞,使血液回流受阻,从而引起紫绀,上肢、颈部、颜面部水肿以及上半身浅静脉曲张的一类疾病[1]。
肿瘤是成人SVCS的主要原因，约90%的SVCS由恶性肿瘤引起。以支气管肺癌居首位，其次为淋巴瘤、纵膈原发性肿瘤和纵膈转移性肿瘤[2]。
结合本例患者的情况，本例首先考虑肺癌可能性较大，需要进一步辅助检查确诊。
四、筛选辅助检查，印证预期推测
辅助检查：血常规：WBC6.2X10^9/L,N0.70,L0.28,Hb115g/L,PLT196X10^9/L；血沉2mm/h；肝肾功及尿常规未见异常；胸片示气管左移，右胸腔密实影，左侧肺纹理增粗，未见占位性病变；胸穿放出淡黄色液体。胸液常规：李凡他试验+，镜检：WBC++,RBC+,PRO+-。胸水抗酸染色未找到抗酸杆菌；未找到癌细胞。多次胸水穿刺后，肺部CT示右上肺占位性病变；上腔静脉和左右头臂静脉阻塞，伴侧支循环形成。
评价 尽管在辅助检查必查项目中未发现有意义的诊断信息，但是胸水排出后，影像学检查结果最终发现了该例患者诊断的踪迹。有文献回顾分析恶性肿瘤合并SVCS临床资料[2]，发现112例患者中肺癌引起者占85%，其中单纯右上肺诱发SVCS比例占48.4%，左肺原发的仅1例，证实右肺癌是SVCS的致病高发部位。肺癌通过肿块直接蔓延和/淋巴结转移，侵犯上腔静脉而引起SVCS[3]。肺癌致SVCS时，上腔静脉梗阻周围病变在CT横断位上可显示上腔静脉受累的位置、范围及上腔静脉周围肿大融合的淋巴结的分布情况。包括环状包埋、半环状包埋、夹心状包埋、推移、向左推压、完全闭塞六大类[3]。上腔静脉梗阻性质不同,梗阻形态CT表现有差异;梗阻形态不同,梗阻程度有差异。
五、明确诊断后，患者自动出院。
SVCS属肿瘤急症，已属于肿瘤晚期表现，大多数患者生存期不长，未治疗者平均为6周，治疗者1年生存率约25%~27%。因此预后较差。将该情况与其家人沟通与交流后，鉴于患者家庭经济条件及预后差诊断明确后自动出院。
六、及早治疗原发病，避免SVCS
SVCS是一种亚急性征群，真正急性者比较少见。由于临床起病隐袭，给早期诊断带来困难。所以早期发现肺癌并及时治疗肺癌是SVCS的唯一选择。
后记
颜面浮肿就诊，小心辨析病因。谨防症状加重，避免体征误认。
老年颜面浮肿，一定要牢记上腔静脉阻塞这个少见而又不良的病因，以免给早期诊断带来困难。临床上早期发现肺癌并及时治疗肺癌是避免SVCS的最好治疗选择。对SVCS患者术前充分了解上腔静脉的通畅情况,减少漏诊的发生。介入治疗作为SVCS的治疗方法,初步显出了微创干预优势[4],今后应不断总结经验，使该技术更加完善，为患者带来福音。
参考文献
[1]刘凤奎.上腔静脉阻塞综合征.中国农村医学， 1990，（7）:47-48
[2]冯宇，李绍旦，张印，等.恶性肿瘤合并上腔静脉综合征诊断分析.科学技术与工程，2011,11（22）:5261-5263
[3]陈天武，谢晓东，白红利，等.肺癌致上腔静脉综合征ct表现类型与病理性质关系的研究.四川大学学报（医学版），2006,37（2）:326-328
[4]臧建，窦永充，孔健，等.上腔静脉综合征的介入治疗.现代医用影像学.2002,11（3）:97-99
