老年气短与喘憋，临床病程细琢磨。辅助检查来解读，看看到底啥结果?

病例资料与诊断分析

一、看病史，老年气短憋喘，初步考虑冠心病或呼吸系统疾病

患者，男，82岁，农民，主因“气短、憋喘半年，加重5天”入院。

现病史：于半年前无明显诱因的出现气短、憋喘（活动后加重），无咳嗽、咳痰，无心悸，未给予规律治疗。5天前患者无明显诱因出现上述症状加重，伴有呼吸困难，偶有右侧胸背部疼痛（体位改变时显著），无夜间端坐呼吸，无发热，无乏力、盗汗，无头痛，无头晕，病后于当地卫生室输液治疗(具体用药及用量不详)，效果欠佳，自此次患病以来，精神、体力一般，饮食欠佳，睡眠可，大小便正常，体重近期无明显变化。

既往史：既往有“类风湿性关节炎”10余年。有“三叉神经痛病史，有前列腺增病史”，

于5年前行三叉神经减压术、前列腺切除术治疗后好转。否认有“高血压病、冠心病、糖尿病”病史，否认有乙肝、结核等其它传染病史，否认重大外伤史，否认输血史，无药物过敏史。预防接种史不祥。

个人史：生于、成长于原籍。无长期外出居住及疫区患者密切接触史。生活规律，条件一般，劳动强度中等。无烟酒嗜好。无毒品接触及冶游史。   

婚育史：适龄结婚，家庭和睦，育有2子3女，子女均健康。

家族史：家族中否认有重大传染病及其他遗传病史可查。

老年男性患者，以气短、喘憋为主诉，无咳嗽、咳痰症状，出现症状较为隐匿，首先考虑冠心病：冠心病是中、老年人的常见病，多发病，严重者可危及人的生命。多数人平时没有任何症状，隐匿起病是其特点。老年患者临床症状常不典型，虽然没有明显胸痛症状，既往否认高血压、冠心病史，不是排除冠心病的唯一条件。根据患者病史特点，难以排除冠心病可能。

其次考虑呼吸系统疾病，患者以“气短、喘憋”症状为主诉，强烈提示为呼吸系统疾病。虽无咳嗽咳痰常见呼吸道症状，但气短、喘憋可能是由于气道出现有不同程度的受阻而导致常见临床表现。另外，该患者既往史提示患有“类风关”10余年，早在1948年，学者Ellmann首先提出类风湿性关节炎(Rheumatoid Arthritis RA)与胸膜—肺损害之间的联系,类风关累及呼吸系统造成肺间质纤维化或胸膜的损害时，也可表现为气短、喘憋症状。临床上可以通过检查血常规、拍双肺CT，还可以检查肺功能来明确病因和病情。

二、查体征，未发现肺纤维化证据，但有胸腔积液征，难以排除类风关相关性胸膜损害

体检： T 36.2℃，P 57次/分，R28次/分，BP 112/76mmHg。老年男性，神志清，精神可，发育正常，营养一般，自主体位，查体合作。全身皮肤、粘膜无斑丘疹及出血点。浅表淋巴结未及肿大。头颅五官正常。双眼睑无水肿，巩膜无黄染，双瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射正常。外耳道无异常分泌物。鼻腔通畅。口唇无明显紫绀，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。颈软，颈静脉轻度充盈，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓无畸形，右侧呼吸活动度减弱，右侧触觉语颤减弱，右肺下部叩诊呈实音，双肺呼吸音稍粗，未闻及干湿性啰音，未闻及爆裂音。心前区无隆起，心音遥远，心率57次/分，律齐，各瓣膜未闻及病理性杂音。腹平软，上腹轻压痛，无反跳痛，未见胃型及肠蠕动波，莫菲氏征阴性，肝、脾肋下未触及，叩移动性浊音阴性，肝肾区无叩击痛，肠鸣音正常。肛门、直肠、外生殖器未查。脊柱、四肢无畸形。双下肢无浮肿。足背动脉搏动可。四指关节可见梭型关节畸形，无红肿及压痛。腹壁反射、肱二头肌反射、膝腱反射正常，脑膜刺激征、巴彬斯基征阴性。 

爆裂音又称velcro啰音，是由于小支气管壁因分泌物粘减而陷闭，当吸气时突然张开重新充气所产生的声音。属于湿性罗音的一种，常见于慢阻肺、哮喘、肺炎、肺间质纤维化。就本例而言，优先考虑与类风关想联系的肺间质病变；胸腔积液征的发现，无疑为我们打开了另一些诊断思路。既往文献报道的胸腔积液多为结核性和恶性胸腔积液，近年来充血性心衰导致的胸腔积液在老年人群中也不可忽视。尽管胸腔积液病因很多，对本例而言，临床更倾向老年性疾病或与类风关的关系。应完善各项检查，进一步查找发生胸腔积液的病因。

三、寻病因，各种检查结果与患者症状有无联系？

辅助检查：尿常规+沉渣：无异常；血常规+血糖：随机血糖:5.90mmol/L；白细胞计数:5.9*10^9/L,红细胞计数:3.9*10^12/L,血红蛋白:121g/L,血小板计数:126.0*10^9/L,淋巴细胞比率:19.10%,中性粒细胞比率:71.1%；血生化：肌酐:82.3μmol/L,总蛋白:68g/L,谷丙转氨酶:23.8U/L,谷草转氨酶:27U/L,谷氨酰基转移酶:26U/L,碱性磷酸酶:79U/L,白蛋白:38g/L,总胆红素:15.5μmol/L,直接胆红素:2.99μmol/L,总胆汁酸:5.39μmol/L,白球蛋白比例:1.27,球蛋白:30.00g/L,尿素氮:7.5mmol/L,唾液酸:859mg/L,腺苷脱氨酶:10.39U/L,钠:142.1mmol/L,钾:4.51mmol/L,氯:99.7mmol/L,钙:2.02mmol/L,二氧化碳总量(TCO2):30.36mmol/L,间接胆红素:12.51μmol/L,谷草/谷丙:0.88；凝血五项：活动度:95%,血浆D-二聚体测定:3.66ug/ml,凝血酶原时间:12.4S,部分凝血活酶时间:51.9S,凝血酶时间:12.0S,纤维蛋白原:5.11g/L,国际标准化比值:1.0。肿瘤标志物检测无异常。

心电图:窦性心动过缓、右束支传导阻滞。上消化道钡餐示：胃窦炎。

腹部彩超示：肝血管瘤；经胸心脏彩超检查：AO2.0cm，LA2.5cm，RV2.9cm，IVS1.1充满，LV4.4充满，LVPW1.1cm。二尖瓣前向血流：E峰小于A峰。超声所见：各房室内径正常，升主动脉及主肺动脉无扩张，房室间隔连续完整，各组瓣膜回声增厚，增强，心包腔内未探及明显液性暗区。左室各段心肌厚度、回声及动度未见明显异常。CDFI：二尖瓣探及反流信号，反流速度约142cm/s；三尖瓣探及反流信号，反流速度约303cm/s；主动脉瓣探及反流信号，反流速度约196cm/s；肺动脉瓣探及反流信号，反流速度约202cm/s。

常规检查中未得到提示临床诊断的预期价值。应该正确评价肿瘤标志物检测的临床作用，近年来研究表明，肿瘤标志物阳性不一定提示肿瘤，仅是一种提示和信号，阴性也不能完全排除身体存在肿瘤的可能。心电图的信息提示心动过缓和右束支传导阻滞，前者可能代表老年人窦房结功能的减退；右束支传导阻滞可见于正常人。其本身不产生明显的血流动力学异常，故临床上常无症状。如出现症状则多为原发疾病的症状。如各种心脏病、高钾血症、Lev病、肺栓塞、Lenegre病或经过心脏直视手术等。胃窦炎是指局限于胃窦部的一种慢性炎症，典型表现为上腹部饱胀，隐痛或剧痛，常呈周期性发作，可伴有嗳气、反酸、呕吐、纳差、消瘦等，本例的·症状缺乏，由上消化道钡餐发现，与主诉症状关系不密切。肝血管瘤是一种较为常见的肝脏良性肿瘤，临床上以海绵状血管瘤最多见，病人多无明显不适症状，常在B超检查或在腹部手术中发现。值得注意的是，心脏多普勒发现的老年退行性心脏瓣膜病，近年来受到临床重视。随着人口的老龄化，本病发生率日见增多，而且已成为老年人心力衰竭、心律失常、晕厥和猝死的重要原因之一。

四、挑重点，心脏彩多普勒提示老年退行性心脏瓣膜病， 可以完全解释临床现象吗？

在各项检查中，老年退行性心脏瓣膜病引起了我们的关注。老年退行性心脏瓣膜病为老年患者特有疾病，该病发生率与患者年龄呈正相关，常与其他心脏病并存。该病病程较长且发病初期临床症状以及体征不明显，临床表现隐匿，早期不容易被发现。病人最早出现的症状可能是心悸、乏力、劳累性心绞痛。这些症状往往被误认为是冠心病。但上述症状，并没有体现在患者身上。该病晚期可出现头晕甚至晕厥以至心力衰竭、猝死。当出现心衰时，可以合并胸腔积液，多为双侧，单纯左侧积液，较为少见。需考虑是否另有他因。所以，用老年退行性心脏瓣膜病似乎不能完全解释该例病人的全部临床表现。科内医生会诊认为需做肺部CT进一步寻找病因。

五、明结果，借助CT检查意外发现前纵膈占位，疾病诊断终露端倪

胸部CT示：前纵膈占位并肺内转移，右侧胸腔积液并压迫性肺不张，纵膈多发淋巴结肿大，心包积液。

前纵隔占位有几种情况：第一个是胸腺瘤；第二个是淋巴瘤；第三个是畸胎瘤等肿瘤。在前纵隔肿瘤的病理类型中，最为常见的就是恶性淋巴瘤、胸腺瘤以及纵隔型肺癌，区别肺癌与纵隔肿瘤关键取决于病理学诊断；肺部转移病灶尚需与肺炎、肺原发肿瘤、肺结核、肺栓塞等疾病鉴别。结合患者本身存在基础病——类风关。本例最后临床诊断为胸腺肿瘤。只是限于医院条件，未做病理检查，是个遗憾。诊断明确后，曾动员患者去上级肿瘤医院诊治，其家属不同意，遂出院后回当地治疗，后失访。

近年来,随着对胸腺瘤与自身免疫性疾病之间相关性研究的深入,逐渐认识到胸腺瘤与自身免疫性疾病并存并非偶然现象[1],其中有关结缔组织病合并胸腺瘤的报道较少。类风湿关节炎(RA)是一种累及周围关节为主的多系统炎症性自身免疫病,研究认为 T细胞亚群中Th17细胞升高及Treg细胞降低与胸腺瘤合并自身免疫性疾病相关[2]。类风湿关节炎患者病理为A型。胸腺瘤合并风湿免疫性疾病的发病率增高。不同病理分型可能与风湿性疾病的合并发生相关[3]。胸腺瘤约30%~60%的患者可无症状，仅在偶然的胸片检查时发现；有症状的患者主要表现为瘤体侵犯或压迫邻近纵隔结构所引起的胸部局部症状。本例症状的出现符合这一规律。目前认为，胸腺瘤均为恶性肿瘤，但少见且具备相对惰性特点。针对胸腺瘤的诊治尚存在诸多争议，手术治疗仍是治疗的主要方式，藉此实现治愈的机会也最大[4]。

参考文献

1.王敬慧，张树才.胸腺瘤的诊断与治疗进展.中华结核和呼吸杂志，2005，28（10）：717-719

2. 陈渊 ^， 张鹏，李健. 282例胸腺瘤合并自身免疫性疾病患者免疫指标分析. 中华胸心血管外科杂志，2019，35（11）： 655-658:

3. 常新，武剑，刘洪涛，等. 胸腺瘤合并风湿免疫性疾病的回顾分析. 第十一届全国免疫学学术大会摘要汇编.安徽合肥：2016：436-436

4. 万文涛，傅剑华，沈毅，等. 胸腺肿瘤的诊疗:基于中国胸腺肿瘤协作组多中心回顾性研究的共识.中国肺癌杂志，2016,19（7）：414-417