（医学论坛网）随着社会经济的发展，人们生活和工作压力逐渐增加，精神疾病的患病率亦逐年上升。在综合医院中，躯体疾病伴发精神障碍的情况日益普遍。近年来，虽然综合医院医师对精神疾病的了解逐渐加深，但在许多具体方面，如躯体疾病共患精神障碍的诊断和治疗仍存在不足。因此，本报特邀首都医科大学附属北京安定医院马辛院长组稿，对综合医院常见的躯体疾病伴发精神障碍的临床表现、诊断原则和治疗进行阐述。
疾病特点
几乎全部的脑器质性和躯体疾病均可伴发精神障碍。虽然不同躯体疾病所伴发精神障碍的表现各不相同，但均具有如下特点。
第一，原发疾病与精神障碍在时间上有先后、在病情严重程度上有平行的关系。
第二，精神障碍常出现于躯体疾病的急性期或病情严重阶段。
第三，急性和慢性躯体疾病常分别引起急性（如谵妄）和慢性脑病综合征（如记忆障碍、智能损害或人格改变等）。从急性期过渡到慢性期，常出现精神病性症状（幻觉、妄想）、情绪障碍（焦虑、抑郁、躁狂）及动作和行为障碍（兴奋、木僵）等。
第四，精神障碍的表现与各种原发疾病之间并无特异性关系，同一原发疾病可表现出不同的精神症状，而不同躯体疾病亦可出现相似的精神症状。
第五，精神障碍多呈现“昼轻夜重”现象，即白天症状减轻或消失，夜间加重。
脑器质性、内分泌、心血管和消化系统疾病及肿瘤等均易伴发精神障碍，现分别进行阐述。
诊疗原则
诊断依据考虑以下几方面：① 有脑或躯体疾病的证据，且该病已知可伴发精神障碍；② 有精神症状；③ 有精神症状是脑或躯体疾病所致的证据；④ 脑或躯体疾病与精神障碍在发生、发展和转归上有时间和病情严重程度上的密切关系。
治疗方面，首先应积极治疗原发疾病。精神障碍治疗以对症为主，对于有幻觉、妄想及行为障碍等精神病性症状患者，可予抗精神病药物治疗；对于兴奋躁动患者，可予安定或低剂量氟哌啶醇；对于抑郁焦虑患者，予抗抑郁或抗焦虑药物治疗。
在治疗时，推荐单一用药，以小量起始，逐渐加量，且剂量应个体化。因存在躯体疾病，患者对镇静催眠药物耐受性降低，应用时的最大剂量宜小于常规治疗剂量；对于伴意识障碍者，尤应慎重。此外，精神药物与其他药物间存在药代动力学相互作用，可致血药浓度改变，应密切监测。同时，应配合心理治疗，以促进患者早日康复。[3611101]
常见躯体疾病伴发精神障碍的临床表现
脑器质性疾病 伴发的精神障碍
可伴发精神障碍的脑器质性疾病主要包括痴呆、脑卒中、癫痫、帕金森病和颅内肿瘤等。
痴呆 最常见的症状是记忆障碍，以近记忆障碍为主，严重时对刚发生的事情转眼就忘，但很久前发生的事情却能记住；在行为上，患者多表现邋遢，不拘小节，常出现幼稚愚蠢行为，但亦有患者表现为过分整洁，做事条理性强；在情感上，患者或表现欣快，或无原因发脾气，或表情呆板。
脑卒中 在急性期多表现为意识障碍、幻觉（幻视较多）、多疑及行为紊乱；在恢复期多出现情绪低落、悲观、厌世、自我评价低及失眠等抑郁、焦虑症状。
慢性癫痫 患者常出现慢性幻觉妄想性精神病（怀疑被害、被议论、被控制或出现幻听及幻视等）、人格障碍（两极性人格改变，一方面易激惹、残暴、凶狠和固执，另一方面又过分客气和温顺，常因琐事与人发生冲突，并出现攻击性行为）、情绪障碍（可无明显诱因突然出现情绪低落、焦虑、烦躁、易激惹、挑剔、烦闷及恐惧等）、暴力冲动（可突然出现，多为毫无计划性的短时行为，但严重时可出现杀人、伤人或自伤、自杀等行为）、智力障碍及痴呆。
帕金森病 部分患者可出现精神症状，主要表现为情绪低落、言语缓慢、注意力不集中或涣散；少数患者可出现人格改变或妄想。需注意的是，长期服用左旋多巴的患者更易出现精神症状。
颅脑肿瘤 患者常出现遗忘、类精神分裂症状和情感症状（易激惹、抑郁、欣快或淡漠）等，有些会出现痴呆。精神症状与肿瘤发生部位相关。额叶肿瘤伴发精神障碍最常见，智力多广泛受损，但亦可仅出现单纯记忆受损而无其他损害；人格障碍常见，患者行为幼稚、轻浮、不负责任，严重者可出现性脱抑制表现（如猥亵行为或性欲亢进等）。双侧额叶损害的患者还可出现无欲-运动不能-意志缺乏综合征，表现为情感淡漠、对周围缺乏兴趣、丧失主动性及行动缓慢等。
内分泌系统疾病 伴发的精神障碍
甲状腺或肾上腺皮质功能亢进与减退症等易伴发精神障碍。
甲状腺功能亢进症 可出现精神运动性兴奋（情绪高涨、言语增多、忙碌、好管闲事及提意见，个别患者可出现片段妄想和幻觉）、焦虑抑郁（紧张、恐惧、烦躁不安或情绪低落、兴趣减少和不适主诉多）及人格改变（情绪不稳定、易怒、激惹性增高和敏感多疑）等。
甲状腺功能减退症 精神障碍多发生于疾病的早、中期，以抑郁状态为主，表现为情绪低沉、兴趣减少、少语少动、迟钝懒散及困倦多睡；注意力集中困难，思维贫乏、迟缓，智能（理解、判断、计算和记忆力等）减退；亦可出现幻觉（幻视多见，常为人物或动物形象）妄想（片段偏执观念）状态。
皮质醇增多症 半数以上患者存在精神症状，以抑郁多见；认知功能损害多表现为注意和记忆损害，部分患者可出现幻觉、妄想和人格解体（感到自我的全部或部分似乎是不真实、遥远或虚假的）。
肾上腺皮质功能减退症 急性者常可发展为谵妄、木僵或昏迷，并危及生命；慢性者则症状隐袭，出现类似抑郁的症状，注意和记忆力可受影响。
心血管系统疾病伴发的 精神障碍
在心血管系统疾病中，冠状动脉粥样硬化性心脏病伴发精神障碍最为常见，以焦虑抑郁和幻觉（议论性或命令性幻听）妄想（被害性）状态多见，少数患者可出现痴呆状态。在合并心力衰竭、心绞痛发作或心肌梗死时，患者的焦虑抑郁症状常加重，可出现明显的死亡恐惧感等。在出现严重心功能代偿不全时，可出现意识障碍，如谵妄和精神错乱等。
消化系统疾病伴发的 精神障碍
肝豆状核变性、肝病和胰腺疾病患者易伴发精神障碍。
肝豆状核变性 伴发的精神症状无特异性，多于疾病早期出现，随病情进展逐渐显著。在儿童期可表现为情绪不稳，出现假性延髓病和锥体外系症状，如肌痉挛和肌强直等；青少年和成人病情则多迁延，可出现震颤、肌强直和运动减少，有时出现幻觉-妄想综合征，亦可出现敌对和反社会性人格改变，不久可发展为痴呆。
肝性脑病 急性期以情绪改变和行为异常为主，多表现为抑郁、反应迟钝、沉默少语和活动减少，少数患者可出现焦虑不安、兴奋躁动和哭闹喊叫，亦可表现为嗜睡及意识朦胧。严重者可出现错觉、幻觉，随后进入昏迷状态。慢性肝病所致精神障碍常以人格和智力改变为主，前者表现为脾气急躁、情感冷淡、做事轻率、行为幼稚、易怒及缺乏礼貌；后者表现为言语单调、思维困难、记忆力减退、注意力不集中、判断及理解力差。
胰腺疾病 急慢性胰腺炎和胰腺癌均可导致精神障碍，主要表现为抑郁、谵妄、幻觉、妄想和智能障碍等。
癌症伴发的精神障碍
在患者被告知患恶性肿瘤后，常经历以下心理阶段：① 震惊与否认期，感到震惊、茫然，怀疑诊断；② 愤慨期，怨天尤人，认为受到不公平对待；③ 急切求医期，有病乱投医，尝试各种疗法，甚至求神拜佛；④ 抑郁期，病情恶化，感到悲观、绝望；⑤ 接受期，情绪趋于平静，接受现实。
此类患者最常出现的精神症状是抑郁，表现为绝望、罪恶、无价值及厌世感，可出现“明喜暗悲”的矛盾心理；有些患者可出现惊恐发作或广泛性焦虑障碍，惶惶不可终日，难以自控，坐立不安。随着病情进展，少数患者出现情感淡漠、思维贫乏、生活懒散表现，有些患者还可出现谵妄状态及痴呆综合征。
