抗生素的应用问答
：中华医学会－感染病学分会
-- 抗生素的应用问答
1、是不是痰里、大便里、尿道中……培养出细菌我们就得使用抗菌药？
答：痰里、大便里、尿液中培养出细菌只表明上述部位有细菌存在，但究竟是共生菌、正常菌群还是病原菌，必须结合病人得临床表现来判断。例如痰里培养出葡萄球菌，而病人并没有发热、咳嗽、咳痰、肺部啰音等表现，可能就是口腔中的正常污染所致。如尿液中培养出结肠杆菌，应结合病人有无尿路非常刺激症状，及菌落统计情况加以判断。
2、纸片法药敏试验是怎么一回事？某致病菌对某抗菌药呈耐药，是不是说明部应该选用该抗菌药？
答：纸片法药敏是将含有一定量抗菌药物的纸片，置于表面涂有细菌的琼脂培养基平板上，过夜培养后，抗菌药物就会向外渗透，抑制平板上细菌的生长，在纸片周围显示出抑菌圈。抑菌圈越大，说明该致病菌对药就越敏感。通常可按照抑菌圈的大小将病原菌分为敏感、中度敏感、耐药。如果致病菌对某种抗菌药呈耐药，一般说来，临床上不选用该抗菌药，这是基于正常剂量给药后，血液中的药物浓度难以达到杀灭该病原菌的程度。但药物在感染部位如能达到较高的浓度，在临床选择抗菌药物时也应加以思量。如尿路感染，即使纸片法药敏试验时病原菌对某抗菌药物耐药，如果该抗菌药物主要以原形从尿中排出，其在尿液中所能达到的药物浓度仍具备杀灭该病原菌的作用，临床可以选用。
三、药敏试验的报告上表明抗菌药的MIC是什么含义？
答：如果药敏试验的报告上标明抗菌药的MIC，说明该药敏试验采用的是试管法、琼脂稀释法或者微量法，即这些个方法都可以定量地测定出药物对某病原菌地最低抑菌浓度（MIC）。MIC越低说明该药物对相应的病原菌的作用越强。MIC只表示一种药物对某一株细菌抗菌作用的强弱，如果测定的是几十株或者几百株甚至上千株的同一品类的细菌，例如测定头孢霉素I对结肠杆菌的MIC，可以按照百分位数，来计算MIC50，MIC90，即能抑制50％或者90％的结肠杆菌的头孢霉素I的浓度是多少，也就能够从总体上反映头孢霉素I对结肠杆菌抗菌作用的强弱。
四、什么叫革兰阳性菌？革兰阴性菌？葡萄球菌、结肠杆菌、绿脓杆菌各属于哪一类？
答：革兰阳性菌、革兰阴性菌是按照对细菌进行革兰氏染色的成果来区分的，如果将细菌作革兰氏染色，凡染后菌体呈紫色的，称“革兰氏阳性菌”，菌体呈伊红色，称“革兰氏阴性菌”。无论阳性菌还是阴性菌都有杆菌和球菌。葡萄球菌、结肠杆菌、绿脓杆菌是临床最为常见的病原菌，葡萄球菌属于革兰阳性球菌，结肠杆菌属于革兰阴性菌中的肠杆菌科，除结肠杆菌外，临床较常见的肠杆菌科细菌还有变形杆菌、沙门氏菌、克雷白杆菌；绿脓杆菌属于假单孢菌，为非发酵菌，是临床常见的较耐药革兰阴性杆菌。
5、为什么病人高热、感染很严重，医生还要求在采血、留尿或者留痰，网络标本后才给病人用抗菌药？
答：对于高热、感染很严重的病人，选用对致病菌具备较强抗菌活性的抗菌药物尤为重要，是以应在用抗菌药物前网络相应的临床标本，作细菌培养以明确致病菌。如果病人是尿路感染，应网络中段尿送培养；如果是呼吸道感染，应留深部的痰送培养；如怀疑是血行感染，应采血送血样培养。如果在网络标本前已应用过抗菌药物，抗菌药物在感染部位已达到一定的浓度，则很难获得真正的致病菌。在应用抗菌药物前网络标本有帮助于以后针对致病菌调整用药。在网络好标本后可以按照经验治疗表，按照最可能的病原菌选择适合的抗菌药物。
6、病人得了肺炎需要作痰培养，怎样留痰标本才算不错？
答：对于肺炎病人，不错的痰培养可以获得真正的致病菌，从而按照药敏成果选择适合的抗菌药物。在网络痰标本时首先应清洁漱口3次，以减少口腔中正常菌群的污染；其次应网络深部的痰，可将网络的痰标本作痰涂片检查，在低倍镜视野里如上皮细胞10个，白细胞2五个，为较有价值的痰标本；另外，在网络好痰标本后，应及时送检，以防致病菌灭亡，培养出污染菌，易误导临床用药。
7、尿路感染的病人常做中段尿培养，有时做菌落统计，为什么得由医务人员网络病人的尿液呢？
答：尿路感染的病人，如果治疗不彻底，可致感染反再次发作作，形成慢性尿路感染，病程延长会影响肾功能。对于尿路感染尤其是初发病人，应做尿培养以明确致病菌；为减少正常菌群的污染应收取中段尿，由医务人员消毒尿道口后，网络中段尿，同时作菌落统计，对判断致病菌具备重要价值，如果杆菌菌落统计≥105cfu/ml，由诊断价值，104～105 cfu/ml为可疑，需要反复培养，<104 cfu/ml或者同时出现两种以上细菌应排除污染；球菌破裂慢，菌落统计在102～104 cfu/ml即有诊断价值。为获得不错的致病菌，不能让病人自己网络标本，应由医务人员按操作通例来网络尿液。
8、医生开医嘱血培养×3次，为什么不能一次多抽点血分成3份呢？
答：需行血培养的病人，一般为感染较严重，可能有血行感染者，医生希望通过连续3次的血培养以明确血行感染的致病菌，如果只采血1次分3份送培养，阳性率较低。连续3次的血培养不仅明显提高检出率，而且提高了准确性。例如，当1次血培养检出凝集酶阴性的葡萄球菌时，可能被认为是污染；但两次连续检出同一菌时，病原菌的可能性就非常大。做血培养时还必须注意以下几点：（1）采血机会：应在病人畏寒寒战时或者发热高峰时采血；（2）3次采血应选不同部位的血管；（3）每个血培养标本应接种10ml血以上；婴幼儿血中含菌量相对于较高，每次可采1－3ml，较大儿童可采5ml；（4）如采血前病人已应用过抗菌药物，采来的血样可在培养基中加入病人使用过的抗菌药物的拮抗剂，例如病人使用过盘尼西林，可在培养基中加入β内酰胺酶以破坏盘尼西林；如病人在采血前应用过氨基糖苷类药物，可在培养基中加入硫酸镁，通过镁例子拮抗氨基糖苷类药物。通过这些个方法可以使血液中残留的少许细菌得以在培养基中生长繁殖提高培养阳性率，从而明确致病菌。
9、盘尼西林用了50多年，为什么至今还非常常用？
答：盘尼西林通过抑制细菌细胞壁的合成而起杀菌作用，人的身体细胞没有细胞壁，故而盘尼西林毒副反映少，该药的组织渗透性好，为繁殖期杀菌剂，可与多种抗菌药物联合应用治疗严重感染病例。目前我国社区获得性感染的常见致病菌如：链球菌、葡萄球菌等对盘尼西林的耐药率仍然不高，盘尼西林仍是这些个细菌所致感染时重要治疗药物。
10、 注射盘尼西林抗生素前为什么必须做皮肤过敏试验，而其它抗菌药却不必做呢？
答：盘尼西林虽然具备很多的优良特点，但盘尼西林却有一个凸起的不良反映，便可引起过敏反映，严重者可致过敏性休克。以盘尼西林G为抗原行皮肤过敏试验，皮试阳性者仍使用盘尼西林发生过敏性休克的比例远远高于皮试阴性者，故而在注射盘尼西林类抗生素前必须做皮肤过敏试验。其它抗菌药物也可以引起过敏反映，但对于这些个药物，皮肤过敏试验阳性，与是否发生过敏反映无明显的相关性，故而不必作皮肤过敏试验。
十一、 盘尼西林类、头孢菌素类药物为什么一天的剂量需要分次给药？
答：由于盘尼西林类、头孢菌素类药物为繁殖期杀菌剂，多数生物半衰期较短，投药后能将繁殖期的细菌杀灭。当感染部位的药物浓度下降，原处于静止期的病原菌获得生长繁殖的机会，进入繁殖期，此时，再次投用盘尼西林、头孢霉素就会将方才进入繁殖期的细菌杀灭，如此反复，就能达到较好的抗菌作用。另外，盘尼西林、头孢霉素类药物的抗菌效应呈时间依赖性杀菌作用，取决于血药浓度高于MIC的时间，此时间越长疗效越佳。一天剂量分次给药，可明显延长血药浓度高于MIC时间，从而获得较佳的疗效。
12、 同样是葡萄球菌引起的肺炎、皮肤软组织感染或者其它部位感染，为什么有的选用盘尼西林G，有的选用苯唑盘尼西林呢？
答：虽然都是葡萄球菌引起的感染，但不同的葡萄球菌对盘尼西林G、苯唑盘尼西林的敏感性是不同的。我们通常将葡萄球菌分为三类：一类为对盘尼西林G敏感，不产生盘尼西林酶的葡萄球菌，常是社区获得性感染的病原菌，首选盘尼西林G治疗；第二类是产盘尼西林酶的葡萄球菌，对这类葡萄球菌的感染，可选用苯唑盘尼西林、邻氯盘尼西林、双氯盘尼西林、氟氯盘尼西林等耐酶盘尼西林；第三类是对盘尼西林G及耐酶盘尼西林耐药的葡萄球菌，对这类葡萄球菌引起的感染需要用万古霉素或者去甲万古霉素。
1三、 为什么对苯唑盘尼西林耐药的葡萄球菌的严重感染，需应用万古霉素后去甲万古霉素？如果药敏试验的成果显示某种新型头孢菌素或者其它β－内酰胺类抗生素对耐苯唑盘尼西林的葡萄球菌有抗菌作用，为什么仍然不选用这些个抗生素？
答：对苯唑盘尼西林耐药的葡萄球菌（MRS）同时对所有的耐酶盘尼西林和其它盘尼西林、所有的头孢菌素和其它β－内酰胺类抗生素均耐药，故而使用万古霉素或者去甲万古霉素。如果药敏试验的成果显示某种新型头孢菌素或者其它β－内酰胺类抗生素对耐苯唑盘尼西林的葡萄球菌有抗菌作用，仍然不应选用这些个抗生素。因为一旦使用这些个所谓敏感的抗菌药物，也会很快引诱葡萄球菌对这些个抗生素产生耐药性，最后导致治疗败绩。是以对苯唑盘尼西林耐药的葡萄球菌引起的严重感染，临床医生不能依据药敏试验来选用上述药物，而应该选用万古霉素或者去甲万古霉素。
1四、 何谓“盘尼西林脑病”？那些病人易发生？
答：盘尼西林类特别是盘尼西林G的全身用量过大或者静脉滴注过快时，脑脊液中盘尼西林浓度跨越8u/ml，可对大脑皮层直接产生非常刺激作用，出现痉挛、惊厥、癫痫甚至昏迷等严重反映，称为“盘尼西林脑病”，一般在用药后24－72h内出现。常发生于新生儿、儿童和老年人，是因为药物易于透过其血脑屏障。对于有肾功能减退或者发生肾功能衰歇的病人，由于药物排泄障碍，也易发生。
15、 肌肉注射普鲁卡因盘尼西林误入血管时，病人出现气促、焦虑，甚至抽搐、昏迷等反映，算不算过敏？
答：不算过敏反映。这是由于进入血管中的普鲁卡因盘尼西林堵塞肺的小血管，形成急性微小肺窒息，从而出现上述症状。与过敏性休克可通过以下方法来辨别：（1）注射器中有回血，（2）病人血压正常。处理也完全不同，对过敏性休克，以抗过敏治疗为主；而对上述症状可采用对症处理。
16、 以盘尼西林治疗梅毒、钩体病或者炭疽时，为什么开始的剂量不能太大？
答：在治疗梅毒时，如果开始就以大剂量的盘尼西林治疗，可以诱发赫氏反映。即在熬头次抗梅毒治疗后24h内，其症状反倒加重。这是由于抗梅毒药物杀灭了大量梅毒螺旋体，而开释大量异性蛋白及内毒素，病人吸收后在病损处发生剧烈的反映，约有半数的早期梅毒病人可出现这种反映。出现反映时可有高热，体温达到38－39℃，常伴有头痛、头胀、全身关节酸痛，有的可出现黄疸，局部皮损加重，水肿明显和潮红。治疗钩体病或者炭疽时引起的上述反映称为类赫氏反映。
17、 苯唑盘尼西林、邻氯盘尼西林、双氯盘尼西林、氟氯盘尼西林都属于耐酶盘尼西林，有何差异？
答：苯唑盘尼西林、邻氯盘尼西林、双氯盘尼西林、氟氯盘尼西林都属于耐酶盘尼西林，但体外抗菌作用有差异，双氯盘尼西林抗菌作用最强，其次为氟氯盘尼西林、邻氯盘尼西林、苯唑盘尼西林最差。在以相同剂量肌注时，氟氯盘尼西林血药浓度无上，双氯盘尼西林、邻氯盘尼西林次之，苯唑盘尼西林最低。是以在选用耐酶盘尼西林注射时，以氟氯盘尼西林、双氯盘尼西林最佳，苯唑盘尼西林较差。
18、盘尼西林可供口服吗？盘尼西林V供口服的指征是什么？
答：由于盘尼西林G易被胃酸破坏，胃肠道吸收差，故不宜口服。盘尼西林V对胃酸不变，可口服，但所达到的血药浓度并不高，故而只能治疗敏感菌引起的轻症感染，如上呼吸道、皮肤软组织感染。
19、供口服的氨苄盘尼西林与阿莫西林有什么不同？常用于哪些细菌感染？
答：氨苄盘尼西林与阿莫西林都属于广谱氨基盘尼西林，两者对革兰阳性菌，如盘尼西林敏感的葡萄球菌、肠球菌有良好的抗菌作用，而且对某些革兰阴性菌也有良好的抗菌作用，如结肠杆菌、奇异变形杆菌、沙门氏菌、痢疾杆菌和嗜学血流感杆菌。在杀菌作用上两者不同，阿莫西林杀菌作用比氨苄盘尼西林快而强，同样剂量口服，阿莫西林的血药浓度更高；在皮肤过敏反映上，氨苄盘尼西林发生率更高。两药在临床上主要用于以上敏感菌所致的轻症感染。
20、阿洛西林与美洛西林一般都为进口的广谱盘尼西林，价格较贵，为什么专家们常保举使用价格较便宜的哌拉西林呢？
答：哌拉西林、阿洛西林与美洛西林都为广谱盘尼西林，抗菌谱相似，对不产酶的革兰阳性菌（G+）和各类革兰阴性菌（G-）都具备良好的抗菌作用。由于临床上上述药物主要用于各种G-菌引起的感染，而对G-菌又以哌拉西林的作用为最强，故临床上多选用哌拉西林。
21、羧苄西林与哌拉西林对各种G-杆菌感染有用，为什么羧苄西林的使用越来越少？
答：羧苄西林与哌拉西林一样都属于广谱盘尼西林，但羧苄西林对G-杆菌的抗菌作用不比哌拉西林，且在治疗时，需要大剂量使用，本品所致低钾血症的发生率较其它盘尼西林常见，故而羧苄西林的使用越来越少。
22、美西林属于盘尼西林类，为什么仍可与其它盘尼西林联合用药，用于严重的G-杆菌感染？
答：美西林的作用机制与其它的盘尼西林相同，但该品主要作用于盘尼西林结合蛋白2（PBP2），且以对某些肠杆菌科细菌有较强的抗菌活性为特点，对G+菌的活性差。而大多数盘尼西林类药主要作用于细菌其它类型的PBP，故而可与其它盘尼西林联合用药，以用于严重的G-杆菌感染。
2三、头孢菌素与盘尼西林相比，有什么共同的特点？又有什么独特的药理特点？
答：头孢菌素与盘尼西林均为β－内酰胺类抗生素，分子结构中均有β－内酰胺环，均通过作用于细菌得细胞壁起抗菌作用，毒副作用小，是繁殖期杀菌剂，抗菌作用呈时间依赖性，有良好的组织渗透性，合用于敏感菌引起的各种组织感染。除了上述共同点外，头孢菌素还有其独特的药理特点：耐胃酸，适于口服的头孢菌素品类较多，头孢菌素对盘尼西林酶不变，可用于产盘尼西林酶的葡萄球菌引起的感染。头孢菌素所致的过敏反映明显少于盘尼西林，其抗菌谱较广，覆盖临床上常见的致病菌，比盘尼西林实用价值更大。
2四、有人说第三、第四代头孢菌素比熬头、二代新，价格贵，是以第三、四代头孢菌素效果更好。
答：这种说法是错误的。所有的头孢菌素抗菌谱均较广，但各代头孢菌素抗菌谱的侧重点不同，对G-菌感染而言，二代头孢较一代头孢强，三代较二代强，四代比三代强。但对G+菌感染而言，熬头代作用最强，其次是二代和四代，三代最差。是以临床上处理G+菌感染而言，一代疗效最佳。在肾毒性上，一代较明显，其它均较低。对β－内酰胺酶，三代、四代较一代和二代不变。是以不能片面地说第三、四代头孢菌素效果比一代、二代头孢菌素更好。
附表“头孢菌素分类及剂量范围” ——此表引自《感染性疾病与抗微生物治疗》一书 上海医科大学出书社（第2版） 主编：汪复
通用名 成人 儿童 给药路子
剂量/间歇 严重感染剂量 剂量（每日mg/kg）/间歇
熬头代头孢菌素
头孢羟氨苄 Cefadroxil 0.5-1g q12-24h 30 q12-24h 口服
头孢氨苄 Cephalexin 0.25-1g q6h 25-100 q6h 口服
头孢拉定 Cefradine 0.25-1g q6h
0.5-2g q4-6h 4-12g 25-50 q6h
50-100 q6h 口服
肌注、静脉
头孢唑林 Cefazolin 0.5-1.5g q6-8h 3-6g 50-100 q6-8h 肌注、静脉 头孢噻吩 Cefalotin 0.5-2g q4-6h 6-12g 75-125 q4-6h 肌注、静脉
第二代头孢菌素 头孢克洛 Cefaclor 0.25-0.5g q8h 40 q8h 口服 头孢丙烯 Cefprozil 0.25-0.5g q12-24h 30 q12h 口服
氯碳头孢 Loracarbef 0.2-0.4g q12h 15-30 q12h 口服 头孢呋辛酯 Cefuroxime axetil 0.25-0.5g q12h 30-40 q12h 口服 头孢呋辛 Cefuroxime 0.75-1.5g q6-8h 4.5-6g 100-240 q6-8h 肌注、静脉
头孢孟多 Cefamandole 0.25-2g q4-6h 6-12g 100-150 q4-8h 肌注、静脉
头孢替安 cefotiam 0.25-2g 分2-4次 4g 40-80 分2-4次 肌注、静脉
第三代头孢菌素
头孢克肟 Cefixime 0.2g q12h
0.4g q24h 8 q12-24h 口服
头孢泊肟 Cefpodoxime proxetil 0.2-0.4g q12h 10 q12h 口服
头孢布烯 Ceftibuten 0.2-0.4g q12h 9 q24h 口服
头孢地尼 Cefdinir 100mg q8h 9-18 q8h 口服
头孢哌酮 Cefoperazone 2-4g q8-12h 6-12g 100-150 q8-12h 肌注、静脉
头孢匹胺 Cefpiramide 1-2g q24h 4g 30-80分2-3次 肌注、静脉
头孢噻肟 Cefotaxime 1-2g q4-8h 6-12g 100-180 q4-6h 肌注、静脉
头孢他啶 Ceftazidime 0.5-2g q8-12h 6g 90-150 q8h 肌注、静脉
头孢唑肟 Cefrizoxime 1-4g q8-12h 6-12g 150-200 q6-8h 肌注、静脉
头孢甲肟 Cefmenoxime 肌注、静脉
头孢曲松 Ceftriaxone 0.5-2g q12-24h 2-4g 50-100 q12-24h 肌注、静脉
头孢地秦 cefodizime 1-2g q12-24h 肌注、静脉
第四代头孢菌素
头孢吡肟 Cefepime 1g q12h 4-6g 150 q8h 肌注、静脉
头孢匹罗 cefpirome 1-2g q12h 肌注、静脉
头孢噻利cefoselis 1-2g q12h 4g q12h 静脉 禁止注射用水消融
25、头孢拉定注射剂是不是一代头孢菌素注射剂中的最佳品种？
答：供注射用的一代头孢菌素主要有4个品种：头孢噻吩、头孢噻啶、头孢唑林和头孢拉定。总体上看，头孢拉定并不是最佳的品种。对G+菌，如耐盘尼西林的葡萄球菌和某些G-菌来说，作用最强的是头孢唑林和头孢噻啶，其次为头孢噻吩，头孢拉定最差。同样剂量注射给药后，血药浓度无上的是头孢拉定，其次为头孢噻啶，最低的是头孢噻吩。蛋白结合率最低的是头孢拉定，故而，其游离的成分较高，发挥作用快，头孢唑林蛋白结合率无上，故而其作用较慢，但持续时间长。在肾毒性方面，头孢拉定最低，头孢噻啶无上，临床已不用此药。头孢唑林与头孢噻吩单用时肾毒性隐晦，但与强利尿剂或者其它肾毒性抗菌药联用时，具备肾毒性。总的来说，一代头孢菌素注射剂中以头孢唑林为佳。由于目前所用的头孢拉定为精氨酸盐，不含钠离子，故而可安全地用于老人、小孩及心肾功能不全的病人，主要为肺炎和其它轻中度细菌感染。
26、注射用的头孢唑林、头孢噻吩与哪些药物联用时易引起肾毒性？有哪些临床表现？
答：头孢唑林、头孢噻吩与具备肾毒性的其它抗菌药物，如氨基糖苷类、多粘菌素、万古霉素、去甲万古霉素联用时，肾毒性有所增加；与强利尿剂，如呋塞米（速尿）合用时，肾毒性明显增加。肾毒性早期表现为蛋白尿，继而是管型尿，轻者为透明管型，重者出现颗粒管型，接着会引起尿量变化，增加或者减少，血肌酐和尿素氮增高，内生肌酐清除率下降，直至出现无尿、尿毒症。
27、为什么头孢呋辛是比力优良的第二代头孢菌素？临床上主要合用于哪些细菌引起的感染？
答：头孢呋辛是二代头孢菌素重毒副作用最低，对β－内酰胺酶最不变的一个品种，又是第二代头孢菌素中唯一能顺利透过血脑屏障的品种，故而是较好的二代头孢菌素。由于其对产盘尼西林酶的葡萄球菌的抗菌作用与一代头孢菌素相仿，优于第三代头孢菌素，对一代头孢菌素敏感的G-肠杆菌科细菌对本品更敏感，临床上主要用于敏感菌所致的呼吸道、泌尿道、皮肤软组织感染，也可用于预防手术后感染。
28、头孢噻肟、头孢哌酮、头孢曲松、头孢他啶等第三代头孢菌素在抗菌谱、药动学和适应症上有哪些不同？
答：头孢噻肟、头孢哌酮、头孢曲松、头孢他啶是临床上最为常用的三代头孢菌素，抗菌谱均较广，对G-菌和耐酶的葡萄球菌均有较好的抗菌活性。但各自的侧重点不同，对G-菌中的肠杆菌科而言，头孢噻肟作用最强，其次为头孢他啶，头孢哌酮最差。对于铜绿假单胞菌、沙雷菌、不动杆菌等不发酵杆菌来说，头孢他啶、头孢哌酮作用较强，而头孢噻肟最差。在药代动力学上，头孢他啶和头孢噻肟主要经肾排泄，对庞大的肾盂肾脏炎症、肾发炎脓肿、肾周围炎的疗效优良。而70％的头孢哌酮，30～40％的头孢曲松经肝胆系排泄，是以，这两药在肝胆中的浓度较高，合用于肝胆系感染。对肾功能不全的病人，这两药在剂量调整上不很严格，但由于经胆道进入肠腔中药物多，易发生消化系统的不良反映、菌群失调及二重感染。除了头孢哌酮外，其余药物对β－内酰胺酶较不变，头孢噻肟经肝脏代谢后活性下降，在处理严重G-菌感染时需用较大剂量。头孢哌酮分子结构中存在一个四氮唑基团，可抑制肠道细菌合成维生素K，长期应用可因凝血酶原合成不足，有出血倾向。头孢哌酮难以透过血脑屏障。三代头孢菌素中以头孢曲松半衰期最长（7～8 h），全日剂量可单次或者分两次给药，脑脊液中浓度较高，特别合用于G-菌引起的中枢神经系统感染，对淋球菌也有良好的抗菌活性，是治疗淋病的良良药物。头孢噻肟临床上用于肠杆菌科细菌感染的治疗。头孢哌酮合用于不发酵杆菌引起的肝胆系感染。头孢曲松合用于各种G-菌引起的感染，尤其合用于肝胆系感染或者归并有肾功能不全或者肝功能不全的病人。头孢他啶临床可用于不发酵杆菌引起的感染，包括免疫缺陷者的感染。
29、头孢呋辛酯和头孢克洛都是二代头孢菌素，两者有何不同？
答：头孢呋辛酯和头孢克洛都是口服的二代头孢菌素，两者的抗菌谱相似，对耐盘尼西林酶的葡萄球菌以及许多G-杆菌，包括结肠杆菌、痢疾杆菌、沙门杆菌、流血噬血杆菌、枸橼酸杆菌、奇异变形杆菌等都具备良好的抗菌活性。差别主要在于两者口服后的生物哄骗度不同，头孢克洛口服后的吸收率跨越90％，而头孢呋辛酯口服吸收率为33－52％，空腹时吸收率低，进食后吸收率可增加到50％。本品不宜用于5岁以下的小儿，因药片儿一旦咬碎，生物哄骗度会有所下降。由于头孢克洛生物哄骗度高，血药浓度高，在感染部位的浓度也较高，故而相应的疗效较满意。而头孢呋辛酯临床用药较为方便，在感染较严重时，可以用其静脉制剂头孢呋辛，一旦感染控制，可改为头孢呋辛酯口服给药，即序贯治疗。
30、头孢吡肟等四代头孢菌素对G+菌和G-菌的抗菌作用都优于三代头孢菌素，四代头孢菌素目前是否可取代三代头孢菌素？其临床适应症有哪些？
答：四代头孢菌素对G+菌和G-菌的抗菌作用明明都优于三代头孢菌素，最为凸起的优点是对广谱β－内酰胺酶不变，透过细胞膜的能力强，故而合用于产广谱β－内酰胺酶菌株引起的感染，即三代头孢菌素治疗疗效不佳的G-菌引起的感染。虽三代头孢菌素临床应用已有多年，但其对临床常见致病菌仍具备较强的抗菌活性。简单地认为四代头孢菌素可以取代三代头孢菌素，将造成四代头孢菌素地滥用。
31、对二、三代头孢菌素的滥用，引诱细菌产生了超广谱β－内酰胺酶，如何从药敏试验上判断ESBLs产生菌株？临床上对ESBLs产生菌株的首选药物、次选药物各是什么？
答：如果临床分离的G-菌株对氨曲南以及一种三代头孢菌素均耐药，则该菌株基本上可定为ESBL产生株。产ESBL的结肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌、产气杆菌等引起的感染，尤其是严重感染，首选碳青霉烯类抗生素，如亚胺培南、美罗培南、帕尼培南；次选β－内酰胺酶抑制剂的复合制剂和头霉素类。β－内酰胺酶抑制剂的复合制剂包括哌拉西林/他唑巴坦（特治星）、头孢哌酮/舒巴坦（舒普深）、替卡西林/克拉维酸（特美汀）等，头霉素包括头孢西丁、头孢美唑。四代头孢霉素对于ESBL产生株所致的感染疗效并不确切。
32、头孢西丁和头孢美唑均称为头孢，实属头霉素，头霉素与头孢霉素有何异同？临床上用于哪些感染？两者各有何特点？
答：头霉素与头孢霉素是两类不同的药物，头孢西丁和头孢美唑两个头霉素具备二代头孢霉素的某些特点，对产酶的葡萄球菌以及某些G-杆菌（结肠杆菌、沙门杆菌、奇异变形杆菌、痢疾杆菌、噬血流血杆菌、产气杆菌、枸橼酸杆菌以及肺炎杆菌等）均具备良好的抗菌作用。此外，头霉素对厌氧菌（包括懦弱类杆菌）也有较强的抗菌活性。而头孢菌素对厌氧菌尤其是懦弱类杆菌的抗菌活性较低。由于头霉素对需氧菌和厌氧菌均有良好的抗菌活性，临床常用于治疗需氧菌与厌氧菌的混合感染。混合感染常见于口腔、肠道、女性生殖道，包括齿龈炎、雅槽积脓、残根发炎脓肿、颌面术后感染，肠穿孔；妇产科的盆腔炎、感染性流产等。头孢西丁和头孢美唑两者对需氧菌的作用相似，对于懦弱类杆菌，头孢西丁较强，而对于其它厌氧菌，头孢美唑将强。同等剂量给药，头孢美唑的血药浓度较头孢西丁高，更容易发挥其抗菌作用。但头孢西丁能透过炎性血脑屏障，而头孢美唑则难以透过，故而，头孢西丁可用于中枢神经系统感染，而头孢美唑不宜。
3三、亚胺培南的抗菌谱极广，临床是否可用于所有的G+菌和G-菌，需氧菌和厌氧菌的感染？主要适应症是什么？
答：亚胺培南的抗菌谱明明很广，不仅对G-菌有抗菌活性，而且对G+菌也有良好的抗菌作用；不但对需氧菌有用，而且对厌氧菌也有用。但如果因为其抗菌谱广，将其定位于病原菌不明性感染的首选用药，势必导致对亚胺培南的滥用。亚胺培南主要合用于产β－内酰胺酶，特别是产超广谱β－内酰胺酶的菌株、产氨基糖苷类钝化酶的细菌以及多重耐药菌株引起的严重感染、混合感染、院内感染、免疫缺陷者的感染。对于病原菌不明的较严重感染，已用过三代头孢菌素、酶抑制剂的复合制剂、氨基糖苷类药或者喹诺酮类药等疗效不佳或者治疗败绩的病例也可选用。
3四、亚胺培南最凸起的不良反映是什么？易发生于哪些病人，哪些情况？
答：亚胺培南是产酶菌株、多重耐药菌株及以G-菌为主的严重感染、院内感染和免疫缺陷者感染时的首选药物之一，其凸起的不良反映是中枢神经系统毒性，轻者可表现为面部肌肉抽搐，重者有四肢肌肉抽搐，甚至癫痫样发作。这些个不良反映主要发生于用量大或者给药过快时，特别是老年人、肾功能不全及有中枢神经系统疾患的病人，有过癫痫发作史者更容易发生。是以在使用该药时应注意剂量及给药速度。对于易发生抽搐的病人，如明明需要应用碳青酶烯类，可选用美罗培南或者帕尼培南。
35、亚胺培南、美罗培南、帕尼培南都是碳青酶烯类抗生素，三者有何异同？
答：这三种碳青酶烯类抗生素对各类G+菌和G-菌，需氧菌和厌氧菌都有良好的抗菌活性，临床上多用于产酶菌株、多重耐药菌株及以G-菌为主的严重感染、混合感染、院内感染和免疫缺陷者感染。但这三者间也存在差别。（1）抗菌作用各有侧重，对厌氧菌的抗菌谱相似，对需氧菌中的不发酵阴性菌，以美罗培南的活性最强，其次为亚胺培南、帕尼培南。对G+菌以帕尼培南最强。（2）对中枢神经系统的不良反映，以亚胺培南发生率无上，美罗培南和帕尼培南较低。（3）亚胺培南对人肾脱氢肽酶不不变，需加用该酶的抑制剂西司他丁。而美罗培南和帕尼培南对人肾脱氢肽酶不变。帕尼培南有一定的肾毒性，常加用倍他米松以减轻肾毒性。（4）亚胺培南和帕尼培南只可供静脉滴注，美罗培南尚可用于肌注。
36、氨曲南作为窄谱抗生素，有哪些药理特点？临床适应症是什么？
答：氨曲南是单环的β－内酰胺抗生素，主要针对G-菌。对肠杆菌和铜绿假单胞菌有用，但对不动杆菌、产碱杆菌以及G+菌和厌氧菌无效。该药化学结构特殊，对β－内酰胺酶不变，毒性低；对盘尼西林和头孢菌素过敏的病人仍可选用该药。临床合用于G-菌引起的脑膜炎、严重感染、院内感染、免疫缺陷者感染，以及不能使用盘尼西林和头孢菌素的病人。如归并有G+菌感染应加用林可霉素或者克林霉素。
37、β-内酰胺酶抑制剂与β-内酰胺类抗生素联用，表现出何种协同作用？舒巴坦、克拉维酸和三唑巴坦（他唑巴坦）在透过血脑屏障方面有何差异？
答：β-内酰胺酶抑制剂可以保护β-内酰胺类抗生素免受细菌产生的β-内酰胺酶的破坏，两者联合应用具备协同作用，表现在：(1)加强了β-内酰胺类抗生素的抗菌作用；(2)扩大了β-内酰胺类抗生素的抗菌谱。如原来对产酶葡萄球菌无效的药物，在联用后对产酶葡萄球菌有用。β-内酰胺类抗生素对懦弱类杆菌等厌氧菌的抗菌活性较弱，但联用后的复合制剂对厌氧菌具备良好的抗菌活性。舒巴坦、克拉维酸和三唑巴坦对β-内酰胺酶都有抑制作用，但以三唑巴坦最强，其次为克拉维酸，舒巴坦最弱。在透过血脑屏障方面，舒巴坦比三唑巴坦更容易透过，而克拉维酸基本不能透过。所以凡含有克拉维酸的复合制剂不宜用于中枢神经系统感染。
38、氨苄西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉维酸、替卡西林/克拉维酸、头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/三唑巴坦这5种β-内酰胺酶抑制剂的复合制剂在抗菌谱、临床适应证及不良反映方面有何异同？
答：在抗菌谱方面，对厌氧菌的差别不大，对需氧菌有所不同。氨苄西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉胃酸对肠杆菌科细菌有良好的抗菌作用，但对铜绿假单胞菌和沙雷菌等没有抗菌作用。替卡西林/克拉维酸、头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/三唑巴坦不仅对肠杆菌科细菌有良好抗菌作用，而且优于前两者。对铜绿假单胞菌和沙雷菌、不动杆菌等葡萄糖不发酵菌也有良好的抗菌活性。由于抗菌谱不同，临床适应证也就不同。氨苄西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉维酸主要用于肠杆菌或者肠杆菌科与厌氧菌的混和感染。由于克拉维酸的抑酶作用优于舒巴坦，阿莫西林和氨苄西林的抗菌谱相似，阿莫西林的抗菌作用快而强，口服生物哄骗度较高，血药浓度高，且皮疹发生率低于氨苄西林，故而两者相比，阿莫西林/克拉维酸比氨苄西林/舒巴坦具更佳的药理特性。替卡西林/克拉维酸、头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/三唑巴坦三者主要用于各种G-菌（包括产酶株）或者G-菌与厌氧菌引起的混合感染。替卡西林/克拉维酸和头孢哌酮/舒巴坦对嗜麦芽窄食假单胞菌有良好的抗菌活性，故而可用于应用过碳青酶烯类后发生的嗜麦芽窄食假单胞菌感染；头孢哌酮/舒巴坦、氨苄西林/舒巴坦对不动杆菌也有良好的抗菌作用，故而可用于不动杆菌引起的严重感染。哌拉西林/三唑巴坦对肠球菌有独特的抗菌作用，临床合用于G-菌、肠球菌及厌氧菌引起的混和感染，主要指腹腔和盆腔感染。在不良反映方面，氨苄西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉维酸易发生皮疹，头孢哌酮/舒巴坦由于头孢哌酮分子中含有一四氮唑基团，长期应用影响肠道细菌合成维生素K，故而有出血倾向。氨苄西林/舒巴坦和哌拉西林/三唑巴坦可用于中枢神经系统感染，其它3种药物由于克拉维酸和头孢哌酮难以透过血脑屏障，故而不宜用于中枢神经系统感染。
39、头霉素与二代头孢霉素，氧头孢烯类与三代头孢菌素的抗菌谱有什么不同？对临床适应证有什么影响？
答：头霉素与二代头孢菌素、氧头孢烯类与三代头孢菌素抗菌谱上的不同在于：头霉素、氧头孢烯类对各种厌氧菌（包括懦弱类杆菌）有良好的抗菌活性。由于头霉素和氧头孢烯类对需氧和厌氧菌均有良好的抗菌作用，常合用于需氧菌和厌氧菌的混合感染。
40、氟氧头孢与拉氧头孢相比，有哪些更佳的特点？
答：氟氧头孢和拉氧头孢属于氧头孢烯类抗生素，对各种需氧菌尤其是G-菌中的肠杆菌科、葡萄糖不发酵阴性菌和各种厌氧菌都有良好的抗菌作用。故而，合用于需氧菌和厌氧菌引起的混合感染。氟氧头孢和拉氧头孢在对酶的不变性和抗菌谱方面相似，不同点在于：拉氧头孢有引起出血的倾向，而氟氧头孢引起的出血少见；给以相同剂量时，氟氧头孢比拉氧头孢的血浓度更高。故而，临床需使用氧头孢烯类抗生素时，应优先选用氟氧头孢。
41、氨基糖苷类抗生素有哪些药理特点？临床适应证时什么？
答：氨基糖苷类抗生素有以下良好的药理特点：（1）抗菌谱广 不仅对某些G＋菌有用，而且对各种G-菌也有良好的抗菌作用。某些品种对铜绿假单胞菌也有良好作用；卡那霉素、链霉素对结核分支杆菌有用。（2）静止期杀菌剂 可用于严重感染者、免疫缺陷者的感染，对于严重感染者可与繁殖期杀菌剂联用以获得协同作用。（3）对不少常见致病菌具备抗生素后效应作用（PAE） 该类药物属于浓度依赖性杀菌剂，故全日剂量可单次给药，以提高疗效，性质不变，水溶剂可以保存2—3年。过敏反映的发生率远比盘尼西林的要低，临床应用时不需要做皮试，使用方便。尽管具备上述优点，但氨基糖苷均有一定的肾毒性。从其抗菌特点思量，临床主要合用于：（1）G-菌引起的较重感染。在感染较危重，或者感染部位氨基糖苷类药物难以达到较高的药物浓度时，可与β-内酰胺类药或者喹诺酮类药联用。(2)氨基糖苷类也可用于G＋菌的严重感染，包括草绿色链球菌、肠球菌及葡萄球菌严重感染。（3）卡那霉素、链霉素可用于结核分支杆菌感染。（4）大观霉素可用于淋球菌感染。（5）巴龙霉素可用于隐孢子虫和阿米巴原虫的感染。
42、哪些氨基糖苷类药物对钝化酶不变？这与适应证有什么关系？
答：对各类氨基糖苷钝化酶不变的氨基糖苷类药物有异帕米星、奈替米星以及阿米卡星。异帕米星对钝化酶最为不变，次为阿米卡星、奈替米星。依替米星对钝化酶的不变性及抗菌作用与奈替米星相似，以上品种均可用于产酶株引起的感染，即对庆大霉素耐药的G-菌株引起的中度和重度感染。
4三、为什么氨基糖苷类药物全日剂量可单次或者分两次给药，而不必分3次或者4次给药？
答：过去按照氨基糖苷类药物的消除半衰期为2－3h，依此计算，该类药物每日剂量可分为3－4次给药。然而，近年的研究表明，该类药物为浓度依赖性杀菌剂，且对常见致病菌有2－4h的抗生素后效应，所以，目条件倡全日剂量单次给药，不仅可以使血药浓度快速增高，杀菌作用加强，而且其耳、肾毒性并不增加。
4四、哪些氨基糖苷类药物对听力、前庭、肾的毒性作用较大？临床如何尽量避免这些个毒副作用？
答：所有的氨基糖苷类药物都有一定对第八对颅神经及肾功能的损伤作用，只不过程度不同而已。对听力（耳蜗）毒性最凸起的是卡那霉素（发生率1.6％），次为阿米卡星（发生率1.5％），西索米星（发生率1.4％），庆大霉素（发生率0.5％），妥布霉素（发生率0.4％）。对前庭功能影响最大的是卡那霉素（发生率4.7％），链霉素（发生率3.6％），西索米星（发生率2.9％），庆大霉素（发生率1.2％），妥布霉素（发生率0.4％）。对肾功能影响较大的是西索米星，次为庆大霉素，奈替米星，阿米卡星，妥布霉素。临床可以通过电测定发明听力损伤，早期是高频声听力损伤，接着是耳语声听不清，重者可致耳聋。前庭损害可表现为走路不稳，闭目难立。对肾功能的损伤，早期可表现为蛋白尿、管型尿，继而有透明管型、颗粒管型；甚至有内生肌酐清楚率的下降，血尿素氮、肌酐的上升，尿量的减少；重者可引起氮质血症，肾功能损害。 45、半合成四环素与天然四环素在抗菌作用、耐药性及不良反映方面有何异同？主要适应证是什么？
答：天然四环素临床应用已有多年，不少G＋菌，如化脓性链球菌。肺炎球菌及葡萄球菌对四环素耐药率明显上升，G-菌如结肠杆菌等同样如此。半合成四环素对G＋菌和G-菌的抗菌作用优于天然四环素，在耐药方面，半合成的耐药率增加缓慢。药动学方面，半合成四环素类半衰期多在10h以上，而天然类药半衰期在10h以下；半合成四环素类的蛋白质结合率为50－95％，而天然药物为20－70％；半合成类组织渗透性佳，在前列腺。女性生殖道、胆汁、肺、耳下腺中的浓度比天然四环素高；不良反映相似，半合成的稍低。是以，肝、肾功能不全的病人不宜用天然四环素，而半合成的四环素可减量使用，但半合成的四环素也有一些不良反映，如米诺环素可致前庭障碍。由于上述差异，天然四环素目前已不用于一般感染，仅用于特殊病原体的感染。
