请教大家以下两个问题:
1,主诉的书写注意什么,好多病人病了好多年,表现也很多,有限的字数怎么做到概括全面,我们的要求是不让写“精神异常XX年,总病程XX年”。
2,现病史的内容家属好多都记不起过去的病史,描写困难,我们的要求是把痊愈后的病情写到现病史里,痊愈以前的写到既往史里。
反正写病历不是一件轻松的事,医生的悲哀。我觉得也不是那么难吧,就抓主要症状,特别是对诊断有价值的词语。我们可能是要求没有那么高吧。那也太难为医生了哦,为什么不让医生有更多时间看病人,要咬文嚼字哦。“反复多少年,复发加重...”可以用吗?情绪低落,认为被害、被议论,疑被害,凭空闻声,言行紊乱,呆坐、自语自笑、冲动伤人这些词语比较多用哦,搞的很多主诉都差不多似得。
主诉可以写的简短一些,反映主要的症状就可以了,但是病史或是病程要细致的描写患者的情况,包括一般的吃喝拉撒睡,旧的症状、体征的变化,新的症状、体征的出现,辅助检查,临床思考,和病人、家属对患者情况的交流以及对方的意见等等,好的病例就像一本教科书。写好病例是很难的事情,至于3天一个病程,繁重的文字工作有时会催生许多流水账式记录,那不是写病历的初衷。
君子坦荡荡,小人写病历。商女不知亡国恨,一天到晚写病历。洛阳亲友如相问,就说我在写病历。千古兴亡多少事, 只因满朝写病历。举头望明月,低头写病历。少壮不努力,老大写病历。君当做磐石,我愿写病历。在天愿作比翼鸟,在地愿意写病历。春眠不觉晓,处处写病历.
我们的主诉是这样写的“言行异常XX年,加重或复发XX年”,或者言行异常部分把病人的主要症状简要概括一下。至于现病史,灵活性很高,不同的医生不同时间问诊,会问出不同的病史,说到写病历,问诊也算种技巧吧,尤其是精神科病人的问诊。
问诊时 看病人 反应 ,有些病人 乐意 家属在旁边 可以补充。有些病人 像 分裂症 患者 觉得 家人害自己,觉得你医生和家人是一伙的,这种病人 可以先让家属 回避,问完病人后 病人回避 再找家属补充。
我们以前 每个月 单位 副院长 检查病历书写,他看到我们 焦虑症患者的 主诉 为“情绪焦虑、担心多xx年”后说情绪焦虑 是症状 ,不能算主诉