精神科病历真难写啊

王文飞

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1 楼

请教大家以下两个问题:

 

1,主诉的书写注意什么,好多病人病了好多年,表现也很多,有限的字数怎么做到概括全面,我们的要求是不让写“精神异常XX年,总病程XX年”。

 

2,现病史的内容家属好多都记不起过去的病史,描写困难,我们的要求是把痊愈后的病情写到现病史里,痊愈以前的写到既往史里。

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2011-08-10 19:52 回复

漫步者

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2 楼

反正写病历不是一件轻松的事,医生的悲哀。我觉得也不是那么难吧,就抓主要症状,特别是对诊断有价值的词语。我们可能是要求没有那么高吧。那也太难为医生了哦,为什么不让医生有更多时间看病人,要咬文嚼字哦。“反复多少年,复发加重...”可以用吗?情绪低落,认为被害、被议论,疑被害,凭空闻声,言行紊乱,呆坐、自语自笑、冲动伤人这些词语比较多用哦,搞的很多主诉都差不多似得。

sygs

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3 楼

更悲哀的是现在都是三天一病程啊!

彩云之南

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4 楼

主诉可以写的简短一些,反映主要的症状就可以了,但是病史或是病程要细致的描写患者的情况,包括一般的吃喝拉撒睡,旧的症状、体征的变化,新的症状、体征的出现,辅助检查,临床思考,和病人、家属对患者情况的交流以及对方的意见等等,好的病例就像一本教科书。写好病例是很难的事情,至于3天一个病程,繁重的文字工作有时会催生许多流水账式记录,那不是写病历的初衷。

心理解码

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5 楼

我觉得每天一流水,三天一总结,哈哈,写病例的也快疯了,难!

王文飞

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6 楼

回复 5楼:嗯 同感哈!难,累,没人能体会......alt

向往

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7 楼

君子坦荡荡,小人写病历。商女不知亡国恨,一天到晚写病历。洛阳亲友如相问,就说我在写病历。千古兴亡多少事, 只因满朝写病历。举头望明月,低头写病历。少壮不努力,老大写病历。君当做磐石,我愿写病历。在天愿作比翼鸟,在地愿意写病历。春眠不觉晓,处处写病历.

上林精神病医院

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8 楼

回复 7楼:

im85huan

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9 楼

我们的主诉是这样写的“言行异常XX年,加重或复发XX年”,或者言行异常部分把病人的主要症状简要概括一下。至于现病史,灵活性很高,不同的医生不同时间问诊,会问出不同的病史,说到写病历,问诊也算种技巧吧,尤其是精神科病人的问诊。

lgq0180

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10 楼

主诉是现病史高度概括  问诊从现病史开始问

Zorina

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11 楼
回复9楼:要考虑的事情很多,问诊难,有病人无自知力不合作的,也有家属知识水平不行,最难办的是病人自己都知道要和医生说什么但是怕家人担心不敢说的。最好先单独见病人,不受家属的干扰,再单独见家属。以后再找机会同时问诊。这样得到的信息就很全面了。

胡洛伊德

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12 楼

问诊时 看病人 反应 ,有些病人 乐意 家属在旁边  可以补充。有些病人 像 分裂症 患者 觉得 家人害自己,觉得你医生和家人是一伙的,这种病人 可以先让家属 回避,问完病人后 病人回避 再找家属补充。

 

我们以前 每个月 单位 副院长 检查病历书写,他看到我们 焦虑症患者的 主诉 为“情绪焦虑、担心多xx年”后说情绪焦虑 是症状 ,不能算主诉

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