患者男性，30岁，病史8年，主要表现敏感多疑，怀疑有人害他，空闻人员等，曾先后多次在扬州精神病院、南京脑科医院、靖江二院治疗，均诊断精神分裂症，曾予“阿立哌唑25mg/日、利培酮6mg/日、奥氮平20mg/日、喹硫平0.8/日”等药物治疗，效果欠佳，主要表现为多疑，怀疑他人针对自己，担心自己处理不好人际关系，行为冲动，易与他人争执，反复询问同一个问题等，曾在靖江二院电休克治疗无效，入院前于氯氮平375mg/日治疗，效果差。目前家属主要解决强迫症状和冲动行为，入院后于氯氮平减量，现“奥氮平20mg/日、氯氮平187.5mg/日，妥泰150mg/日”，效果欠佳。现由疑虑，是否加用抗强迫药物，加用是否会加重冲动行为。
关于难治性的精神病，要
1.明确诊断；
2.注意是否有按医嘱服药；
3.是否足剂量、疗程；
4.尝试换其他类型的药物；（有种说法是高效价和低效价之间转换）；
5.尝试肌注长效针；
6.尝试MECT治疗；
7.尝试加用丙戊酸钠等增效剂；
8.密切注意患者的躯体情况，血常规，肝肾功能，心电图定期复查，因为药物多了容易引起副作用。
9.细致查访，观察症状的演变，如幻听出现的数量，声音大小的变化。妄想的演变。
同意漫步者的观点，不过看是已经明确诊断、足量足程，长效针剂一般是在口服药有效且不配合治疗者或不便于服药者中开展。
且该患者使用药物比较多，后来选择了氯氮平、奥氮平合用，治疗时间亦不短，效果欠佳。
笔者认为：1、换药，既然效果不佳且有强迫症状，换用至强迫作用小的药物，可尝试氨磺必利足剂量治疗。
2、停药一段时间后行氯丙嗪静滴一周，在使用像喹硫平等至强迫作用小的药物；
3、也可以考虑MECT
回复 3楼：
想请教楼上2个问题：
1、关于难治性精神分裂症，有没有具体的诊断标准；
2、关于强迫症状，如何区分它是抗精神病药物的副作用还是伴发症状；
谢谢~
难治性精神分裂症是指按通用方法进行治疗而不能获得理想疗效的一群患者。包括：过去5年内对三种药物剂量和疗程适当的抗精神病药物(三种中至少有两种化学结构是不同的)；足量足疗程治疗反应不佳；或不能耐受抗精神病药物的不良反应；或即使有充分的维持治疗或预防治疗，病情仍然复发或恶化的患者。形成难治的结果通常起因有四个方面：即患者因素、疾病本身的因素(如合并躯体情况、共患其他疾病、拒医拒药)、社会环境因素和医生因素。治疗策略：①重新审定诊断，进一步了解患者既往用药史，及掌握有关影响因素，着重考虑用药个体化，必要时监测药物血浆浓度；②重新制定治疗方案，更换合适的药物，足量足疗程治疗，疗程一般不少于2---5年。
若按目前所大家认可的难治性精神分裂症的足剂量、足疗程治疗后，疗效仍不佳，出现强迫症状和冲动行为，可MECT一个疗程进行观察。必要时氯氮平连用。可参见王祖承主编的《难治性精神分裂症》。
看了LZ的这段话，及以上诸位同仁的意见，窃认为：一、病史不详。二、诊断不明。三、用药不清。四、疗效不佳。望LZ深思。
建议：1、再次详细询问病史，最好把以往每次住院及具体治疗用药最大量及疗程、疗效等等详细列出，以及以往医师的诊疗意见。2、再次详细精神检查以明确诊断，多人会诊，反复精神状况检查，完善患者个人的症状谱。3、明确强迫症状及冲动行为的产生根源，是药源性所致还是疾病本身？是病态人格所致还是医师错误辨认？......3、用药需慎之又慎！不明病理，不要轻易下药。
个人方案原则，仅供参考：西医一、二、三线系统、规范、足量、足疗程、单一用药，如无效，方可考虑联合用药。电疗的疗效不敢苟同诸位的意见。请LZ自看是否已如此治疗？
LZ先这样治吧！在精神分裂症诊疗指南里面似乎终极杀手锏就是氯氮平强化方案和MECT，此外无他。如果上述这样治疗仍然无效，鄙人还有高招。呵~~~
记住，真正的医生是在临床中摸爬滚打中成长的，而非学院派!大道无形，治病需胆略、也需勇气、需要突破前人，也要超越自我。所以难治性的任何疾病都有至少一种高招，治疗精神疾病需要时间，可我们所知道的有限，而生命之短暂须臾，令人悲伤！
拓宽自己的思路，可能治疗难治性精神疾病就不止是这一条路哦~~~。
