双心问题：心内科医生的识别和处理

 ——心理障碍治疗目标是消除患者的症状和体征，改善躯体疾病的预后及生活质量

▲ 上海交通大学医学院附属仁济医院心内科  毛家亮

“心脏”和“心理”的双心问题已提出了若干年，在临床上究竟需不需要识别和处理心理障碍仍然让心内科医生深感困惑。但一个不争的事实是随着社会的变迁，心理障碍正成为21 世纪影响人类健康的主要疾病之一。据统计，高达70%的心理障碍患者就诊于综合医院，致使综合医院就诊的患者中有高达1/3为心理障碍患者。目前心理障碍在综合医院各个学科均存在，和感染一样普遍，甚至有过之而无不及，所以更有必要让综合医院医生掌握一般心理障碍的诊疗知识，但对于严重的抑郁焦虑障碍、强迫症、双相情感障碍、有自杀倾向的或治疗效果不佳的心理障碍患者要适时转诊。识别和治疗心理障碍患者，要有所为和有所不为。 

心理障碍治疗的目标是减少或消除心理障碍所引起的症状和体征；改善患者躯体疾病的预后；改善患者的生活质量，恢复患者的社会功能；降低患者复发或再发心理障碍的危险。

量表评估：识别关键第一步 

我院研制的躯体化症状自评量表注重患者心理障碍的躯体化症状的表达，其敏感性较高，易被综合医院、临床非专科医生所掌握。 

我院研制了躯体化症状自评量表，主要是针对综合医院心理障碍患者做制定的筛查心理量表，经多年反复改进其信度和效度良好。该量表主要由20道陈述句四部份项目组成：躯体化症状、焦虑抑郁、焦虑和抑郁，程度为没有（1分）、轻度（2分）、中度（3分）、重度（4分）四个等级分，选项后各项目分值相加得出总分。该量表的阳性分值界限为36/37分，即患者超过此界限分值要考虑心理障碍。

心理治疗四步曲 

心理障碍要配合心理治疗，有利于提高缓解率，巩固治疗效果，减少复发。 

理解和同情  心理障碍患者往往经过漫长的就医过程，这易使患者心生怨言；同时患者常会感到得不到重视和理解。这时，医生要对患者的病情表示理解和同情，耐心倾听和接受患者的主诉，戒除平淡、犹豫的态度，表达出友谊和同情感。 

询问和了解  在患者阐述病情时，除了心血管症状，要尽可能详细询问患者有无其他不适主述；讨论症状出现时的心理情绪问题；要了解患者发病之初有无负性生活事件等。 

安慰和保证  医生应结合本专业的知识，对患者进行合情、合理的安慰，劝患者不要把注意力集中在躯体疾病上，他的病可能没有他想象的那样严重，打消其顾虑，恢复患者战胜疾病的勇气和信心。

答疑和解惑 必须帮助患者认识到目前的病情与心理情绪障碍可能有关，解释抑郁焦虑会对患者躯体造成怎样的影响，同时帮助患者正确判断其心血管疾病的程度，客观评价患者临床症状与心血管病之间的关系。要详细解释心理障碍的治疗要求，解释药物使用过程中的特点和注意事项，以取得患者对疾病诊断的充分理解和对治疗的积极配合。

药物治疗：改善症状，控制急性发作 

心理障碍患者的药物治疗是能及时改善心理障碍症状、控制急性发作的有效手段，应注意用药的个体差异。 

抗焦虑及镇静催眠药 

临床以苯二氮类（BZ）药物为主，小剂量起到抗焦虑紧张作用，较大剂量则起到镇静催眠作用。抗焦虑可选用BZ 药，如艾司唑仑、阿普唑仑、地西泮等；非BZ类抗焦虑药可选择丁螺环酮、苯巴比妥。镇静催眠时可选择三唑仑、艾司唑仑、氯硝西泮、咪达唑仑、佐匹克隆等。

BZ类药物有耐药性与撤药反应，耐药性主要表现是使用数周后治疗效果下降，需调整剂量或改换品种才能达到原来的效果，因此不宜长期服用同一种药，必要时应减药、换药或间断服药。撤药反应主要为各种戒断症状，多见于长效BZ以及长期大量使用者，表现为失眠、头昏、头痛、耳鸣、颤抖、厌食等，往往在停药3天后出现戒断症状。处理方法为缓慢减药，或短效BZ 替代长效BZ法，或给予β受体阻滞剂（如普奈洛尔）试用。过度镇静是BZ另一不良反应，患者主要表现倦怠、疲乏、精细动作受影响、警觉性降低、注意力下降。 

抗抑郁药

抗抑郁治疗的原则 诊断基本明确时，医生需全面考虑患者症状特点，个体化合理用药；剂量逐步递增，采用最小有效剂量，使不良反应减至最小，提高服药依从性；小剂量疗效不佳时，根据不良反应和耐受情况，增至足量和用足够长的疗程( ＞ 4-6周)；如无效，可考虑换药( 同类另一种或作用机制不同的另一类药)。尽可能单一用药，足量、足疗程治疗。一般不主张联用两种以上抗抑郁药。

抑郁是一个慢性、易复发疾病，应兼承全病程治疗的概念，即急性期治疗、巩固期治疗和维持期治疗。建议治疗时间：首次发作为6-8个月，再次发作为2-3年，2次以上的发作需要长期治疗。维持治疗期后，病情稳定，可缓慢减药直至终止治疗，但应密切监测复燃的早期征象，一旦发现有复燃的早期征象，迅速恢复原治疗。 

抗抑郁药物以及代表药物包括以下几类

传统三环类药物 传统三环类药物（TCA）可阻断去甲肾上腺素（NE）和5-羟色胺（5-HT）的再摄取，使突触间隙NE和5-HT含量升高。TCA还同时阻断其他多种受体如组胺受体、毒草碱受体等，副作用也因阻断其他受体而产生。代表药为多虑平、阿米替平等。由于大剂量的TCA可对心脏产生明显的心律失常副作用，因此TCA在心内科使用需谨慎。 

选择性5-HT 再摄取抑制剂选择性抑制5-HT再摄取，使突触间隙5-HT含量升高而达到治疗目的。抗胆碱能不良反应较小，对心血管及肝、肾功能影响小，镇静作用轻，患者耐受性好，依从性高，服用方便，尤其可在心内科中安全使用。该类药物起效较慢，要2-4周才能改善患者症状，代表药为氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、西酞普兰。该类药物副作用主要有恶心、厌食、腹疼、口干、腹泻以及头晕、多汗、紧张、震颤、焦虑等。 

5-HT及NE再摄取抑制剂 具有NE和5-HT双重再摄取抑制作用，起效快，在服用后1-2周见效，代表药为文拉法辛。 

NE和特异性5-HT能抗抑郁药 阻断α2受体，增高大脑NE水平； 阻断5-HT，增强放电率，促进5-HT释放，升高大脑5-HT水平；抑制5-HT2和5-HT3受体。代表药为米氮平。尤其适用于抑郁伴焦虑及睡眠障碍的抑郁症及老年抑郁症。常见不良反应为镇静、倦睡、头晕、疲乏、口干以及食欲和体重增加。选择性5-HT再吸收抑制剂 选择性抑制5-HT再吸收，可微弱阻止去NE重吸收，对心血管系统毒性小，较适用于老年或伴有心血管病的患者。代表药为曲唑酮、氟西汀。该类药能引起血压下降，作用与剂量相关。该药因有镇静作用，也适用于伴焦虑、失眠的抑郁患者。不良反应为头疼、镇静、体位性低血压、口干、恶心、呕吐、无力，少数可能引起阴茎异常勃起。

选择性NE再摄取抑制剂 主要用于治疗抑郁症，代表药为度洛西汀。应用时无需考虑进食情况。 

复方制剂为小剂量抗精神病药三氟噻吨与小剂量三环类抗抑郁药四甲蒽丙胺的合剂，代表药为黛力新。主要表现在提高突触间隙多巴胺、NE及5-HT等多种不同神经递质的含量。两种成分在治疗作用方面有协同效应和副作用的拮抗效应。另外，抗抑郁药的疗效和副作用均存在个体差异，可根据药物特征及不良反应的严重程度选用药物（表2）。

来自：《医师报》