从外科医生视角选读2010 ESC/EACTS心肌血运重建指南
来源:中华医师学会胸外科医师分会
北京大学人民医院心外科 陈彧 刘刚 阜外心血管病医院 王巍 审校
2010年9月欧洲心脏病协会(ESC)和欧洲心胸外科协会(EACTS)共同发表了一份《心肌再血管化治疗指南》。在此以前的多年间，相关的临床治疗指 南和专家共识都是基于冠状动脉旁路移植术(CABG)和经皮冠状动脉介入治疗(PCI)这两种不同心肌再血管化手段而分别制定和颁布的。而2010版指南 是一份经多方权衡、以患者为中心、引证据为导向的兼顾CABG和PCI两种治疗手段的临床操作指南，并且是由临床心内科医生、心脏外科医生、心脏介入医生 以及其他可能涉及的临床专家组成的心脏病治疗团队(heart team)共同参与完成的。因此，多年以来一直呼吁和质疑什么是“real world”的外科医生们，应该可以从这份指南中寻找到令人鼓舞的前景和动力。怀着这样的心态和视角，笔者选读了这份指南的部分章节，并希望与同道分享， 限于水平和视野难免偏颇不足，请读者涵谅。
1.目前对于心肌再血管化治疗的哪种风险评估模型是最佳的?
风险评估对于临床实践具有重要价值，目前建立的心肌再血管化治疗风险评估模型已有多种，但各种模型都存在局限性。EuroSCORE(预测手术死亡率)是 PCI和CABG主要负性心脏事件的独立预测因子，可用于术前决定再血管化风险，但在决定最佳治疗策略方面作用不大。SYNTAX score模型是PCI治疗患者主要负性心脏事件的独立预测因子，但不包括CABG。该模型可通过确定高危患者PCI治疗后的负性事件风险来帮助确定最佳 治疗方案。国家心血管登记数据库(NCDR)仅在PCI患者中应用，美国胸科医师协会风险模型(STS score)与ACEF模型(ACEF=age, creatinine, and ejection fraction)仅用于外科手术患者。没有哪一个风险模型的评分能够独立精确地预测一个患者个体的医学事件的发生，风险分层应该作为临床决策的参考，而 多学科临床决策(Heart Team)仍是必须和重要的(请参阅表1)
表1 PCI或CABG危险分层评分模型推荐
注：ACEF=age, creatinine, ejection fraction; NCDR=National Cardiovascular Database Registry
2. 多学科决策(Multidisciplinary decision making)在稳定性冠心病的治疗选择中具有突出地位
医疗决策及知情同意的过程应遵循“自主、有利、无害、公正”的伦理学原则。独立于临床情况以外的其他因素如性别、种族、技术水平等，可能会影响治疗决策， 但也是必须纳入考虑的。Heart Team建立的目的是为了实现平衡的多学科决策过程，除了心脏内科医生、介入医生和外科医生以外，有时还可能包括家庭医生、麻醉师、老年病医师、重症监护 室医生等。一般来说，对于稳定性冠心病及多支或左主干病变患者，所有病情相关数据须经心内科医生、心外科医生及介入医生组成的心脏病团队进行充分讨论，即 时PCI治疗(诊断性冠脉造影发现病变后即刻行介入治疗干预)不应作为默认常规治疗方式。标准化的多学科循证医学治疗方案可应用于一般病例，复杂病例须经 个体化的讨论制定最佳方案(请参阅表2)。
表2 多学科决策路径、知情同意及干预时机指南
3.对于稳定型冠心病且病变同时适合PCI和CABG治疗时如何进行临床决策
该版指南中提及的一个重要思想是：心肌再血管化治疗的对象是心肌缺血，而不是冠状动脉病变本身。病变解剖学严重性与心肌缺血程度之间的差异是普遍存在的， 尤其对于稳定性冠心病。目前最充分的证据显示可以从两个方面判断再血管化指征：(1)从症状上说，在最适药物治疗(OMT)情况下仍有持续缺血症状者; (2)从预后来说，对于特定解剖类型的病变或证明有明显缺血范围者(即使是无症状患者)，即明显的LM狭窄和明显的LAD近端病变，特别是合并三支病变 者，都是再血管化的强烈指征。
很多指南和共识都能够认定在合并严重多支病变的高危患者中(如高SYNTAX评分)，CABG相对于PCI具有明确的生存率优势，并减少再次再血管化率。 而本次指南的贡献在于，对于血管病变同时适于PCI和CABG的临床低危患者，提出了明确的治疗决策指导意见。请参阅表3。
表3 对于病变适于两种方式且手术预测风险低的稳定患者，选择CABG或PCI的指征
4.哪些情况真正需要实施急诊冠状动脉旁路移植术?
本次指南对于紧急情况下外科CABG手术的描述是谨慎而严格的。对于解剖不适合进行介入 治疗或者是介入治疗失败的患者，以及STEMI持续发展的患者，只有那些存在非常大面积心肌持续缺血，手术治疗可在这些心肌完全坏死之前(即最初的3-4 小时之内)完成再血管化的病例才能进行急诊(emergent)冠状动脉旁路移植术。而对于亚急诊(urgent)冠状动脉旁路移植术，最近的研究证据证 明,STEMI发生后到接受手术的时间同手术的死亡率呈反比例关系。如果患者不存在持续疼痛或者血液动力学的恶化，最好的手术时机在心梗后3-7天。对于 多支血管病变的患者，需要先通过PCI或者溶栓治疗后的补救性PCI治疗来处理罪犯血管，并对危险因素进行分层分析，然后再使用介入或手术的方式完成其他 血管的再血管化。高龄、左心室功能受损、其它合并症都是与紧急外科手术相关的危险因素。
5. 外科治疗在急性心梗合并心功能衰竭中仍具有重要地位
急性心梗患者住院期间死亡最常见的原因是心源性休克。最佳的治疗方法是早期完成再灌注和循环支持，阻止终末器官衰竭和死亡。不论患者是否曾经接受过溶栓治 疗，心源性休克一旦诊断，侵入性的诊断和再血管化治疗就不需要考虑症状发作的时间限制。对于这些患者来说，指南建议要有充分的再血管化治疗。
如果发生机械并发症，如继发于乳头肌断裂后引起的急性二尖瓣返流，心室间隔穿孔(VSD)、心脏游离壁 破裂、心包填塞。单纯药物治疗患者死亡率可接近100%。出现心室游离壁破裂后，立即行床旁的心包引流治疗，在使用主动脉内球囊返博泵(IABP)治疗的 同时，患者血液动力学表现为持续恶化，就要尽可能早的进行外科手术干预。继发于乳头肌断裂后引起的急性二尖瓣返流经常会导致急性肺水肿的发生，一旦诊断也 应尽快手术。其他治疗建议参阅表5。
表5 急性心梗(AMI)后患者发生急性心功能衰竭患者的治疗建议
(点击图片可看大图）
6.瓣膜手术患者的同期心肌再血管化治疗策略
瓣膜手术患者中，对于年龄大于40岁男性或绝经妇女、以及存在冠心病高危因素患者，建议进行冠脉造影检查。如果存在冠心病，其再血管化指征见表6。对于主动脉瓣置换的患者如果合并严重的冠脉病变，同期行主动脉瓣置换和冠脉旁路移植可以明显减少围术期心梗、手术死亡、无期死亡和病残率，但是联合手术比单纯主 动脉瓣置换手术的风险增加1.6-1.8%。
表6 合并瓣膜手术的冠状动脉旁路移植手术建议
7.择期CABG或PCI治疗患者的颈动脉再血管化治疗
有TIA病史或非致残性中风的患者如果存在颈动脉狭窄(男性50-99%，女性70-99%)，其CABG术后中风发生率增加，如果由有经验的团队进行颈 动脉内膜剥脱可以减少中风及残废的风险。目前还没有此两种手术分期进行或同时进行的指南，而对于无症状的单侧颈动脉狭窄患者的心肌再血管化应当单独进行。 如果心肌再血管化患者的术后30天死亡率或中风发生率能可靠地降至小于3%，预期生命>5年，双侧颈动脉严重狭窄或一侧狭窄另一侧闭塞的无症状患者 需要考虑颈动脉再血管化治疗。没有明确证据表明CABG与颈动脉治疗上分期手术、同期手术或颈动脉内支架治疗何者更优，所有患者的治疗方案应当根据一个多 方案团队(包括神经内科医生)中个人基础来评价。此策略亦适用于PCI，参阅表7。
表7 择期冠状动脉旁路移植患者的颈动脉再血管化
8.缺血性心衰患者的心肌再血管化治疗策略
缺血性心衰患者明确的再血管化指征主要是患者冠脉病变严重，且有心绞痛表现。而无心绞痛的缺血性心衰患者富有挑战性，目前尚缺乏此类人群的随机临床试验。 几项前瞻性和回顾性及荟萃分析表明，有存活心肌的心肌缺血患者进行心肌再血管化治疗可以改善左室功能，提高生存率。没有存活心肌的患者不能从再血管化中获 益，应当避免此高风险手术。左室极度扩张的患者即使有存活心肌，再血管化后也不太可能增加左室EF值。进行CABG还是PCI的选择应当基于冠脉解剖的仔 细评价，没有心绞痛的缺血性心衰的PCI治疗资料有限，关于CABG优于PCI的证据亦不多。联合心肌再血管化和外科左室重建(SVR)逆转左室重构的可 能性。请参阅表8。
表8 慢性心功能不全合并左室收缩功能异常(射血分数≤35%)，临床主要表现为心衰(没有或轻微心绞痛)患者的治疗
9.桥血管闭塞的再血管化治疗策略
CABG术后早期移植物闭塞(<1月)发生在8-30%的患者中。围术期冠脉造影显示8%的大隐静脉和7%的左乳内动脉闭塞。在有症状的患者中，有 75%可以确定是早期移植物闭塞引起的心肌缺血。PCI可用于CABG术后早期桥血管闭塞，其靶血管是自身冠脉或乳内动脉，而新闭塞的大隐静脉或吻合口不 宜做为靶血管。如果移植血管或自体冠脉的解剖不适合行PCI，或几支重要血管桥均闭塞则要考虑外科手术。无症状患者的再次手术或PCI只应在动脉血管口径 较粗，狭窄严重并且为大范围心肌供血的情况下进行。再次CABG或PCI应当由心脏治疗团队来决策。
晚期血管移植物闭塞患者的再次再血管化治疗指征为抗心绞痛药物无效的严重症状，而对于无症状或轻微症状的患者要靠非侵入性试验进行危险分层。请参阅表9。
表9 PCI与CABG交叉进行的指征
(点击图片可看大图）
10.PCI失败后的再血管化治疗
在早期PCI失败的紧急情况下，如果反复PCI治疗不能阻止进行性广泛心肌梗塞，有指征进行即刻CABG术。如果存在严重血流动力学不稳定，应当在急诊手术前植入IABP。如果患者在急诊手术前不能稳定下来，应当考虑心肺支持。
PCI晚期失败的原因多为支架内再狭窄和晚期血栓形成。明显的再狭窄通常通过PCI治疗(球囊扩张、药物洗脱支架或药物洗脱球囊)。不能耐受的心绞痛或心 肌缺血最终需要CABG，尤其形态学上不适于PCI者(如长段狭窄)，其它部位的非不连续病变及再次狭窄不适于PCI者。请参阅表9。
11.CABG手术相关问题的共识
a) 目前不推荐内窥镜获取静脉，因为它与静脉移植物的闭塞相关;
b)弥漫病变的血管有多种手术方法来解决，例如长吻合口、补片加宽血管、冠状动脉内膜剥脱术和同一血管多处吻合，但是没有证据表明这些方法哪一种更加具有明显的优势。
c) 侧侧吻合术可用于动脉和静脉移植物，避免了主动脉吻合口，也能减少需要的移植血管的数量，还能增加移植血管的整体血流，从而有助于得到更好的长期通畅率。
d) 部分或者全部骨骼化获取乳内动脉能够增加它的长度和使用的可能性。无论是否使用骨骼化获取乳内动脉，胸骨伤口感染率和血管造影方面的结果是相似的。
e) 双侧乳内动的使用可以增加长期生存率，减少心绞痛或者心肌梗死复发的风险以及减少再次手术。但肥胖和糖尿病患者应用双侧乳内动脉时术后容易发生胸骨裂开和纵隔炎。
f)桡动脉的5年通畅率要优于大隐静脉，但比乳内动脉要差。
g) 移植物血流量的测定在手术结束时是非常有用的，流速小于20ml/min、搏动指数大于5能预示移植血管功能不良，提示外科医生应进行移植血管的重建。
h) 非体外循环手术方式和体外循环手术方式比较，经验丰富的团队能够获得相似的1年效果、移植血管通畅率和生活质量。但是目前所能获得的数据仍然有矛盾冲突，也许是因为患者选择和(或)手术方式的不同造成的。
i) CABG需在术前5天停用氯吡格雷，继续使用ASA。对于 那些术前停用抗血小板治疗非常危险的高危患者(如尚处于支架植入的第一周)，应在术前5天将氯吡格雷换成另一种短半衰期的可逆的抗血小板剂，如 GPIIb/IIIa抑制剂替罗非班或依替巴肽，在术前4h停用。用LMWH或UFH替代抗血小板治疗是无效的。
j) 有肝素诱导血小板减少病史的患者，UFH和LMWH都不能使用，因两者存在交叉反应。对于这些患者，比伐卢定是最佳选择，其他选择有磺达肝素、阿加曲班、水蛭素、抗凝血重组水蛭素(lepirudin)和达那肝素。
12.再血管化术后的药物治疗
表11列出了最适药物治疗(OMT)的组成部分。应按照“ABCDE”的方法进行记忆：A代表抗血小板治疗、抗凝药物、血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体阻滞剂;B'代表受体阻滞剂和控制血压;C代表胆固醇治疗和戒烟;D代表糖尿病治疗和膳食管理;E代表运动治疗。
表11 心肌再血管化治疗后长期药物治疗
总结
由于篇幅所限，很难将指南的精华所在面面俱到。指南中要求的多学科决策程序、稳定性冠心病的治疗选择依据、PCI失败后的治疗选择策略等都更加 倾向于外科，而外科在急性心梗合并心衰、机械并发症以及合并糖尿病患者等情况下，继续保持其优势地位。同时，指南也特别在选择动脉桥血管移植物、不推荐使 用内窥镜获取静脉、移植物血流量测定、严格掌握急诊手术指征、妥善处理合并的颈动脉疾病、术后最佳化药物治疗等方面，对外科医生提出了更高的要求。总而言 之，这是一份非常值得外科医生学习和借鉴的文献。
