转个经验帖，个人觉得很有用，原作者根据心情更新，目前就写了这么多，转过来希望咱们圈子里的医友也能一起参与聊一聊。
心脏外科手术操作细节决定命运，抛砖引玉，希望大家共同探讨。
摆体位的感受：
正中切口摆体位时，一定要注意把胸骨尽可能摆到比较水平的位置，因为胸骨上窝部位如果凹的利害则主动脉瓣根部操作会比较吃力，尤其对于主动脉根部操作比较多的手术尤其如此。另外头部尽可能保证上仰的姿态，这样可以保证大脑在比较低的位置，有助于避免可能的气栓。头架的放置注意能保证台上有足够的的操作空间，所以在床上固定的位置在病人眉线水平为好。头架的水平不要太低，太低容易可能无菌差一些吧。注意在摆体位时注意将臀部往两边分一下，避免在这里形成皮肤皱褶，万一碰上二转三转，手术10多个小时的，这样的情况很容易形成褥疮。
铺单切皮：
正中切口的开胸单子要铺正，这样不容易把皮切歪，对于剑突不明显的病人尤其要如此。胸骨上窝和剑突水平要露出来，这样便于后面切皮时确定中点。剑突不明显的病人可通过摸两侧肋弓来确定。单子厚一些为好，我觉得大外科教科书的层数对心脏外科来讲是不够的(一个人改变不了一个单位的习惯，因此边缘多对折一点即可)，因为心外出血和用水比较多，容易湿透，无菌效果会差一些。切皮不要用大刀一下子切到脂肪层(有些人这么干，谁能说说这样做的好处?)，而是仅用大刀切开真皮表层然后用电刀从足侧往头侧切即可，这样可减少止血的时间，因为真皮底部血管丰富，且深了会有出血，虽然血量不大，但影响速度和开台的心情。从足侧向头侧切的原因是这样可以清楚地显示前面大刀划开的痕迹从而避免电刀损伤表皮。反之手会挡住大刀留下的痕迹。
胸骨中线的确定可采用三点法，胸骨上窝处两侧胸锁乳突肌的附着点之间既是胸骨上窝中点，第二肋间隙比较明显，在这里比较容易找到胸骨边缘，如果胸大肌比较发达，可以借助镊子头杵一下从而找到这个水平胸骨边缘，从而进一步确定这个水平的胸骨中点。在加上下面剑突的中点。三点连一线即是胸骨中线。注意暴露剑突时前面要找到肌肉中线，不要把这里的肌肉切烂，这回影响到将来伤口下段的愈合。胸骨上窝处要先用电刀把组织游离清楚，此处经常可见到一横过的小静脉，如果切断出血不好止，可先填一纱布待锯开胸骨后在去止血。
锯胸骨：
首先用尖刀剪开剑突，注意尽可能往上剪，这样就在胸骨柄的下缘形成一个卡槽。便于将锯稳稳地卡在这个地方，避免卡在剑突上左右晃动而将胸骨锯歪。拿板钩将胸骨后组织向左右分离一下,这个动作是板钩竖直插入后在左右摆动的同时逐渐退出，这样可以避免将胸膜捅破。将锯卡好后，确认麻醉师将呼吸机断开后才开始发力锯胸骨，过早发力，有时麻醉师动作慢，胸膜没有来得及回缩就会撕破胸膜。锯要垂直于胸壁，手腕要绷紧，否则会控制不住锯的走向。在起始时，不要过分发力前推，要顺其自然，从容不迫，这样即便稍歪也有机会做出调整。过于着急发力而锯又走歪的话就会锯出“排骨”。到达胸骨柄水平时可以加大力度，因为胸骨柄宽，锯歪的风险不大。胸骨柄与胸骨体相连水平体腔侧，有些病人有明显的骨性隆起，在这里锯要稍为下沉一下，否则锯会顶在这个隆起上无法通过，经常听到有人抱怨锯不快就是这个原因。过了这个骨性隆起后锯要向病人头侧稍微倾斜以保证锯与胸骨垂直。
现实中有时会因为美观的考虑，皮肤刀口很低，这时不必勉强用锯，胸骨上端锯伸不过去，可以用撑开器稍微撑开已经锯开的下段胸骨，拿剪刀将上端胸骨剪开。
本人个子不高，手术过程中通常是踩一个脚凳的，但在锯胸骨时会让床降到最低，脚踏实地地锯胸骨，因为脚凳在发力时可能出现滑动，这样操作者就会失去平衡，自然会出现不好的后果。本人锯胸骨时出现过两次脚蹬滑动，锯一下子杵在了病人的身体上，庆幸的是，锯还在胸骨下段，如果到了心脏水平的化，可能就杵到心脏上了。
缝皮：
虽然目前绝大部分人用可吸收线行皮内缝合缝皮(我所在单位也是如此)，我个人反对用可吸收线缝皮。这种线之所以可吸收，就是因为这种线能激发身体的炎性反应将其吸收，这个过程会带来两种不良后果;对于排异反应较强者术后伤口表面上形成结痂，看似愈合，实则为脓痂，刀口并为实际愈合。对于排异反应弱者，伤口愈合后远期在表面形成隆起于皮肤表面的非常明显的红色疤痕，而且有持续生长的趋势，经常在门诊碰到病人就这一问题咨询。
不缝皮则皮下组织一定要缝好，使得伤口两侧皮肤在同一水平，对合良好。对皮下组织的缝合技术要求高一些，速度可能要慢一些。
“伤口是涨住的，不是缝住的”这句话没有错，但是胸骨这种切口的伤口有它的特殊性，特殊性在于心脏周围的液体会透过胸骨劈开后的裂隙浸泡胸骨前面的组织，而剑突部位的组织更是直接在液体的浸泡下，因此要求组织的缝合要有一定张力使组织对合严密。这就好比河堤的管涌，如果容许管涌的存在，这个河堤的垮塌也是迟早的事。
