患者男，未婚，主诉： 多饮、多尿30余年，呕吐1天，意识障碍2小时
现病史：患者于30年前无明显诱因出现口干、多饮、易饥、多食，体重下降，当时测血糖高于正常，诊断为糖尿病，给予降糖药物治疗。7年前改用胰岛素（诺和灵30R）治疗，平素血糖控制尚可，空腹血糖波动于6-8mmol/l。2周前患者曾因乏力、活动后气短曾在我院心内科住院，诊断为“1.高血压病、急性左心衰 2.冠心病 3.双下肺炎 4、胸腔积液并双下肺不张 5、糖尿病 糖尿病肾病”等，给予降压、利尿、抗感染、抗血小板、调脂等治疗后症状好转出院。
1天前，患者出现腹胀、食欲下降，15小时前（今晨3时）起出现呕吐共3次，为咖啡渣样物，大便颜色黑。3小时前患者突然出现乏力，面色苍白，2小时前家属急送我院急诊，途中有呕吐，并有意识不清，小便失禁。至急诊科后测血压为89/45mmHg，血糖高至测不出，体温低（35.5℃），完善相关检查，给予胰岛素泵入（4u/h)及生理盐水补液治疗，约1小时后神志逐渐转清，为进一步诊治，收入院。
既往病史：患者平时有饥饿时上腹痛。有“退行性老年钙化性主动动脉瓣病”。发现血压升高10月，2周前住院后服用厄贝沙坦治疗。否认有"肝炎，结核，伤寒"病史；无药物、食物过敏史。
体格检查：体温<35℃，脉搏：77次/分，呼吸：20次/分，血压：96/45mmHg，神志清楚，查体合作。贫血貌，皮肤弹性可。双肺呼吸音低，双下肺未闻及明显干湿性啰音。心率77次/分，律齐，二尖瓣、主动脉听诊区可闻及3/6级收缩期杂音。腹平软，肝、脾未触及肿大，无压痛及反跳痛。四肢末端皮温低。双下肢无水肿。生理反射正常，病理反射未引出。
病程/诊疗记录：入院诊断： 1、2型糖尿病 糖尿病高渗状态 糖尿病肾脏病；2、高血压病；3、冠心病；4、重度贫血；5、急性肾功能不全（肾前性）；6、高钾血症；7、胆囊结石；8、右侧多发陈旧性肋骨骨折
患者于凌晨2：10分出现呼吸困难，烦躁，表情痛苦，神志不清，呼之不应，心电监护示心率74次/分，呼吸21次/分，血氧饱和度99%，血压降至73/42mmHg，立即将多巴胺增加至12ug/kg.min，调高氧流量，患者血压升至94/61mmHg，
3：10分患者心率降至45次/分，叹气样呼吸，血压逐渐下降至测不出，瞳孔5mm，对光反射消失，将多巴胺增加至15ug/kg.min泵入，经患者家属签字同意后请麻醉科会诊行气管插管，复苏球囊辅助呼吸，胸外心脏按压，给予肾上腺素、阿托品静脉注射，反复注射肾上腺素，并静脉注射呼吸兴奋剂洛贝林、可拉明，患者心率逐渐下降，无自主呼吸，患者于4点20分出现呼吸、心跳停止，大动脉搏动消失，双侧瞳孔散大直径约5mm，对光反射消失，心电图呈一直线。宣告死亡。
辅助诊断：
生化项目:门诊急诊查血常规：WBC14.64×10^9/L，NE80.4%，RBC1.95*10^12/l，HGB56g/L。
血生化：肾功：BUN32.5mmol/L，CRE134.6umol/L，UA437.4umol/L，升高；离子K5.24mmol/L，升高；
肝功能：肝酶正常，肝代谢：TP54.9g/l，ALB33.6g/l，降低；血糖30.19mmol/l,渗透压：350mmol/L。
心肌酶谱正常，肌钙蛋白阴性。
血气分析：PH7.371,HCO317.7mmol/l，PCO2 30.2mmHg。
大家能否就诊断、治疗及死亡原因发表高见？
上消化道出血、失血性休克，重度贫血，代谢性酸中毒并发呼吸性碱中毒，脓毒血症？
“至急诊科后测血压为89/45mmHg，血糖高至测不出，体温低（35.5℃），”据此，可以知道患者必将在24小时内死亡。
30年前糖尿病患者奇缺，此人应是老年人，届时营养条件极佳，其父辈应该生活水平平平。
就目前而言，如有进一步的证据确定其有感染，则可考虑脓毒血症，并应该合并考虑感染性休克。
上消化道出血致失血性休克可能性大，上血成为高血糖高渗状态的原因之一，可以当时入院时查查血酮体水平，但从血气分析结果看似乎可以排除酮症。无论是酮症、高渗性昏迷还是失血性休克，尽快大量地补充血容量很重要；在血容量不足的情况下升压等抢救药物效果受限。可以入院时查BNP进一步明确心脏容量负荷情况，患者长期的高血压、重度贫血未纠正、冠心病容易致心功能不全。总的来说我个人认为尽快回复血容量是关键！
诊断：1 糖尿病高渗昏迷 2 休克（低血容量休克 感染性休克？）3 上消化道出血（应激性） 4 急性脑血管病变？
治疗：大量补液，胰岛素降糖、抗生素抗感染,同时予抑制胃酸分泌、止血、纠正电解质紊乱、催醒等对症处理。
