何为微创心血管外科

教科书通常将切口为10 cm以下的手术统称为微创手术，纽约州定义微创心血管外科的标准为部分胸骨或胸腔切口为6~8 cm。

小切口手术主要分为3类，最早为闭式体外循环技术(Heart port)，存在主动脉气囊并发症、需较大股动脉插管、冠状静脉窦插管技术难度大及手术费用昂贵等缺点。随后出现了改良的小切口手术(包括Chitwood和Malas术式)。Chitwood术式的要点是，常规进行股动静脉插管，用常规插管从主动脉根部灌入停搏液，经胸腔上主动脉钳，此方法也用于机器人手术。Malas术式的要点是，常规股动静脉插管，经切口上阻断钳(Cygnet)，经切口进行逆行冠状静脉窦插管。

上述两种术式各有利弊，在美国，通常结合进行。

微创手术的要求

微创手术对麻醉的要求 单侧肺通气，有时需单侧肺正压帮助显露术野，食管超声辅助静脉插管和冠状静脉窦插管。同时，对体外循环要求很高，需用低负压辅助吸引，常用股动静脉插管，有时需用锁骨下或腋动脉插管及经皮上腔静脉插管。所谓低负压吸引，是在墙式负压吸引上外加一个负压调节器，一般约为-70 mmHg，低于此数值则有发生空气栓塞的危险，故术中应注意监测贮血罐。

成功施行微创手术的关键 ① 术前整个团队精心准备;② 选择合适患者;③ 建立良好的心肺旁路;④ 术中耐心细致，每次完成一个步骤;⑤ 手术开始时将切口开得稍大一些;⑥ 一般要准备两套应急备选方案。

开展术式

目前纽约大学圣约瑟夫医院可开展单纯主动脉瓣置换术、单纯二尖瓣置换术、二次二尖瓣置换术、双瓣膜置换术(最常见的是二尖瓣+三尖瓣联合手术)，房间隔缺损修补、心房黏液瘤和主动脉窦瘤手术等微创手术，最近开展了部分主动脉瓣置换+单支冠状动脉旁路移植联合手术。微创冠脉旁路移植术(CABG)主要采用机器人辅助，开展最多的是前降支CABG。进行中或即将开展的手术还包括：双瓣膜置换术、瓣膜手术+完全冷冻消融治疗心房颤动、瓣膜手术+CABG和经内窥镜行冷冻消融等。

微创外科的利弊

微创外科有住院时间短、恢复快、失血少、无胸骨切口感染、切口小、美观等优点;缺点有技术难度高、学习时间和手术时间稍长，因特殊器材致花费增加。

来源：2010年第二十一届长城国际心脏病学会议

作者：杜文琪