肾内科临床实践的思考

江西省人民医院药剂科     胡瑞钺

摘要 目的：药师走向临床，与医生、护士形成医疗团队，为患者提供更安全、有效的药学服务。方法：通过参与肾内科透析患者个体化给药、处置药物不良反应及对患者进行心理干预等药学服务，就实践体会进行分析思考。结果：药师参与临床，利用药学知识解决临床问题，提高自身知识水平，同时提高患者配合度。结论：药学服务模式的改变有益于患者。
关键词：临床药师  实践思考  肾功能不全
作为一名临床药师的真实感受，就像在大海边玩耍的孩子，起初有种新鲜和刺激感，随着越走越深，感觉一种茫然和失措，再接下来就是平静和坚定。
笔者是一名肾内科临床药师，面对的是一群特殊的患者，不仅需要药物治疗，还需要透析治疗。通过在临床参与药物治疗方案调整、处置药物不良反应及对患者进行心理干预，使药学服务更全面、具体，同时自身也在实践中成长。现结合个人的实际工作，具体谈谈。
一、参与透析患者个体化给药
透析是治疗终末期肾病的有效方法之一，它在清除肾病患者体内累积毒性产物的同时，也清除了部分药物，所以透析病人需校正药物的用量以维持有效的血药浓度，应进行个体化给药方案。如患者，男，56岁，因高血压20余年，糖尿病10余年，肾功能不全1年入院，入院诊断为：慢性肾脏病（CKD-5期）、高血压病3级、2型糖尿病，予培哚普利和硝苯地平控释片联合降压、70/30混合人胰岛素降血糖、琥珀酸亚铁和叶酸片及重组人红细胞生成素抗贫血、血液透析每周3次。经治疗，患者血压一直居高不下，未能达到目标值。作为临床药师，分析各种原因后，设定三组预计方案：①福辛普利、硝苯地平缓释片；② 厄贝沙坦、 硝苯地平缓释片；③ 培哚普利、 硝苯地平控释片；福辛普利为肝肾双通道排泄，透析易清除。厄贝沙坦是唯一获得适合“高血压伴2型糖尿病肾病”的抗高血压药物{1}，且透析不清除。硝苯地平控释片比硝苯地平缓释片降压疗效高，降压维持时间长，血压波动小，更好的保护高血压患者靶器官血压波动小{2}。培哚普利虽可透析清除，但可依照中国医师药师临床用药指南Ccr低于15-30ml/min者，于透析当日给予2mg，在透析后4小时内可补充常规用量的25%-50%{3}。根据患者Scr 1134umol/L 计算Ccr5.49ml/min，该患者透析当天予培哚普利2mg，透析后补充剂量为0.5mg-1.0mg，透析间歇无需给药。经分析比较后，将第三组方案推荐于临床医生，医生采纳该方案。经药物调整后，患者血压控制情况如下：

二、参与药物不良反应的处置
慢性肾功能不全患者大多免疫力低下，易受感染。在抗感染治疗中，易出现各种不良反应。临床药师可根据改变给药途径、给药剂量、给药周期进行调整，使临床用药更安全、有效、合理、经济。如患者,女，38岁，因出现血压升高10余年，维持性血透3余年，发热、咳嗽2天而入院。入院诊断为：高血压3级、高血压肾病、 慢性肾功能不全（尿毒症期）、呼吸道感染。予左氧氟沙星0.2g  ivgtt qd和阿奇霉素0.5g  ivgtt qd联合抗感染治疗，患者出现头晕、注射部位皮肤红斑等不适反应。经查找相关资料得知，左氧氟沙星与阿奇霉素用药期间均可引起过敏反应、胃肠道不适、头晕头痛及注射部位红肿热痛、肝肾功能异常等不良反应。根据患者用药后出现上述不适，暂且排除其它原因，考虑为药物引起的不良反应。临床药师建议：①减慢滴注速度（静滴时间由原来的40分钟延长为不少于60分钟），左氧氟沙星不宜与阿奇霉素使用同一根静脉输液管进行静滴。②左氧氟沙星主要经肾脏排泄，对肾功能减退者清除率下降，为消除半衰期延长，避免药物蓄积而引起的中枢神经系统的严重不良反应，应进行剂量调整。根据患者Scr 540umol/L 计算得Ccr10.50ml/min，依照中国医师药师临床用药指南剂量宜调整为：首剂400 mg，维持剂量为每48小时200 mg{4}。阿奇霉素在组织内浓度可达同期血药浓度的10-100倍，给药后的血浆消除半衰期为35-48小时，该药主要经肝脏代谢，对肾功能不全者无需调整剂量，不良反应较少。医生、护士采纳该建议。在未改变用药情况下，通过改变给药速度、给药剂量，患者不良反应消除。在连续用抗生素抗感染三天后，患者体温为36.6 ℃，咳嗽好转，血常规WBC 5.5×109/L  N 70%，感染症状控制。
三、对患者进行心理干预
肾脏是人体的重要排泄器官，肾功能衰竭导致人的生活质量下降，带来严重经济负担，特别是长期服药，使许多患者无法面对，产生心理疾患。作为临床药师，与患者亲密接触，在予尊重生命的同时，更予关心和爱护，使他们重拾生活信心，珍爱生命。首先：与患者进行感情交流，多次心理疏导和沟通，提供有希望的治疗信息，同时鼓励患者多与病友交流，参加病区娱乐活动，转移注意力。其次，对患者进行相关疾病基本知识的宣教，逐步产生对疾病的正确认识，消除心理疾障，树立信心。再则，我们可以发挥自己的药学知识，改变用药剂型，将短效剂变为长效剂、单方剂变为复方剂，提高患者的依从性，配合治疗，为医生解决后顾之忧。
四．小结
随着医院药学发展理念的改变，一部分药学服务者逐步从药房走进病房，与医生、护士、患者面对面，这不仅需要勇气，更需要知识的储备。面对患者，我们肩负了一份责任，同时也拥有了一份收获。在这份收获的推动下，需要更多的奉献。所以我们临床药师要不断学习、实践、思考，找到属于自己的航标，不再迷茫，就像在大海里能真正拾到贝壳。
参考文献：
1.   The seventh report of the Joint National committee on prevention. Detection , Evaluation .and Treatment of  High Blood Pressure : the JNC 7 report . JAMA ,2003;289(19) : 2560-2572
2.   李凤云，赵立军.硝苯地平控释片与硝苯地平缓释片对血压波动性的影响【J】.实用预防医学，2009，8（16）：1283.
3.   丁德云等。中国医师药师临床用药指南【M】。成都：重庆出版社，2009:537
4.   丁德云等。中国医师药师临床用药指南【M】。成都：重庆出版社，2009:191

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