糖尿病视网膜病变的诊断分级标准
作者：袁明霞
1985年，中华医学会眼科学分会眼底病学组制订了我国糖尿病视网膜病变(diabetic retinopathy， DR)严重程度分级标准[1]，由于其简单易行而一直沿用至今，推动了我国DR诊疗工作的发展。随着医学的进展，对DR出现的各种病变所预示危险程度的认 识也有了改变，如静脉串珠（vein bead， VB）、视网膜内微血管异常（intraretinal microvascular abnormalities， IRMA），在1985年我国的分级标准中未提及，且缺少对黄斑病变的分级内容。
“糖尿病视网膜病变早期治疗研究组”（Early Treatment of Diabetic Retiopathy Study， ETDRS）的DR分级标准在科研、会议上被广泛应用，重复性好，被公认为分级的“金标准”[2]。但它在临床实际应用中有一定难度，因为：①分级过多 （达8级）；②需与标准图对照，使用不甚方便；③较难记忆和应用。
基于ETDRS和威斯康辛糖尿病视网膜病变流行病学研究（WESDR）的研究数据，2002年在悉尼由美国眼科学会（AAO）发起，有多国参与制定了国际 临床DR严重程度分级标准（International Clinical Diabetic Retinopathy Disease Severity Scale，简称国际DR分级标准，表1）和国际临床糖尿病黄斑水肿严重程度分级标准(International Clinical Diabetic Macular Edema Disease Severity Scale，简称国际DME分级标准，表2)。[3] 这一标准的制定，为规范DR流行病学调查提供了重要依据，同时也方便了社区医生、内分泌科医生和眼科医生之间沟通交流，并能在国际推广应用。
表1 糖尿病视网膜病变的国际临床分级标准（2002年）
注：NPDR：非增殖期糖尿病视网膜病变，non-proliferative diabetic retinopathy；PDR：增殖期糖尿病视网膜病变，proliferative diabetic retinopathy
表2 糖尿病黄斑水肿国际临床分级（2002年）
ETDRS在分析DR进展的危险因素时，认为出血斑和/或微动脉瘤、VB和IRMA，是预测DR进展的最重要因素。棉绒斑不如IRMA重要，虽未作为最重要因素，但仍作为一个危险因素。ETDRS对重度NPDR的规定：
①出血斑或/和微动脉瘤存在4个象限，其程度等于标准像2A，或至少一个象限超过标准像2A。
②棉绒斑、VB和IRMA至少在2个象限存在，或3个因素中有2个至少存在于2个象限。
③IRMA存在于4个象限，其程度相当于标准像8B，或至少2个象限超过标准像8B。
国际DR分级标准在4个象限有出血斑和微动脉瘤一项中，增加了≥20个数量的概念，实际数起来不一定确切，但至少表明数量较多。象限的范围则完全是遵循ETDRS规定即横轴为通过视盘上下缘的双横线，纵轴为通过视盘中心垂直线。两条轴线相互垂直所形成的4~7的圆形区，即为颞上、颞下、鼻上、鼻下4个象限，所有圆的半径为视盘中心至黄斑中心的连线长度。
糖尿病性黄斑水肿（DME）是造成糖尿病视网膜病变视力下降的主要原因。一旦出现黄斑水肿（特别是有临床意义者），需行彩色 眼底照相、荧光造影和光学相干断层扫描检查。根据ETDRS研究结果，有临床意义的黄斑水肿定义为具有下列各项的任何一项:
（1）黄斑中心凹500μm内 视网膜增厚；
（2）黄斑中心凹500μm内出现硬性渗出，并且与邻近的视网膜增厚相关；
（3）一处或多处≥1个视乳头直径的视网膜增厚，且距离黄斑中心 凹<1个视乳头直径。
国际临床糖尿病黄斑水肿严重程度分级标准(International Clinical Diabetic Macular Edema Disease Severity Scale，简称国际DME分级标准)[1]，采用4级分类法，即无明显DME，如有明显DME则进一步分轻、中、重3级。以后极部视网膜增厚或渗出定义 为DME。以病变远离黄斑中心为轻度，病变接近但未累及黄斑中心为中度，病变累及黄斑中心为重度（表2）。
国际DR分级标准是以 45度角眼底照相机，拍摄ETDRS制定的7张图的眼底照片或眼底镜检查来判定分级，虽然未提到眼底荧光血管造影（FFA）检查，但FFA是临床不可缺少 的检查手段，仍然有着非常重要的意义。FFA能区分出血斑和微动脉瘤，能准确显示它们的数量，对丝棉斑、VB显示得更清楚，对IRMA的判断也极有帮助。 所有分期中均提到IRMA，认为它是预示DR进展的重要标志之一。IRMA是在无灌注区（non-perfusion area， NPA）旁毛细血管床的不规则扩张部分，视网膜内新生血管（不突出内界膜），甚至通过NPA区的血管短路也包括在内。简言之，在毛细血管床水平上由于血管 内皮细胞增生而产生的各种形态表现均包括在内。国际DR分级标准中强调眼底镜下检查，眼底镜下所见IRMA多为大于微动脉级的血管纡曲部分或粗的短路血 管。毛细血管的细微结构只有在FFA才能显示出来。对于NPA的范围，则只有在FFA上才能显示。一般将NPA>5DD列入重度NPDR范畴，这是 对眼底镜下分级的一个很好的补充。另外，视网膜内新生血管是否己突破视网膜表面生长，则需立体镜检查才能判断。
【参考文献】
1、全国眼底病协作组.糖尿病视网膜病变分期标准[J].中华眼科杂志，1985，21:113.
2、 Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Research Group. Grading diabetic retinopathy from stereoscopic color fundus photographs-an extension of the modified Airlie House classification. ETDRS report number 10[J]. Ophthalmology，1991，98(5 Suppl):S786-806
3、Wilkinson CP， Ferris FL 3rd， Klein RE， et al. Proposed international clinical diabetic retinopathy and diabetic macular edema disease severity scales[J]. Ophthalmology， 2003， 110:1677-1682.
作者简介
科 室：
北京同仁医院内分泌科
职 称：
主任医师
擅 长：
糖尿病及其并发症的防治，甲状腺疾病诊治
袁明霞，女，主任医师，医学博士。毕业于北京大学医学部，2003年获得北京大学临床医学专业博士学位，2005年在以色列特拉维夫大学Rabin医学中心内分泌科进修。发表学术论文十余篇，曾连续获得第八次和第九次全国糖尿病学术大会优秀论文一等奖。担任中国病理生理学会微循环专业委员会青年委员。现已从事内分泌专业临床及研究工作15年，专业特长为糖尿病及其并发症的防治。
