肾穿刺病理不难。若是肾内科医生经过半年-1年肾病理的培训，抛开执业范围要求不讲，那我觉得应该是可以成为一名合格的肾病理医生的。与外科大病理不同，肾病理相比之下要简单很多，80%以上的病例都是大家所熟知的那10种以内的病理类型。
关于参考书：国内大概有四本肾病理方面的专著，邹万忠教授的肾活检病理诊断图谱，肾活检病理学；郭慕依教授的肾活检病理学；福州军区总医院的肾活检彩色图谱，我只看过前三本，各有所长，建议大家根据需要看一下。
废话不多说了，下面是大家关心的问题，列举一下常见原发性肾小球肾炎（病）和继发性肾小球疾病的常见病理特点，临床特点从略，从大家都熟悉的“光镜，免疫（以免疫荧光为例，也可为免疫组化），和电镜”来说，力求大家都能明白。看大家需要，下次我会上传典型的病理照片与大家分享。
原发性肾小球肾炎（病）
1. 微小病变病
微小病变病光镜和荧光的检查是正常的，只有在电镜下，能见到肾小球足突广泛融合。
小孩子肾病综合征多是这种类型，但由于一般是只有激素耐药或肾炎型NS才会去穿，所以还要注意鉴别其他的疾病，比较常见的是小儿的IgA肾病。
2. 系膜增生性肾炎，以IgA肾病为例
IgA肾病是最常见的肾小球疾病，能占到肾穿病例的近半。特点是免疫病理即可诊断，具体说来就是如果是IgA免疫荧光的结果符合，就多应考虑IgA肾病了。荧光特点是以IgA为主，多伴有C3沉积，可伴有IgG沉积。当然，光镜中可见到系膜增生，电镜下可以见到大块的电子致密物沉积。
3. 膜性肾病
中老年人的NS一般为此类。与IgA肾病相似，免疫病理具有典型的特点。IgG沿毛细血管袢的明亮荧光，多伴有C3沉积。光镜下，基底膜弥漫一致性的增厚，但这对初学者可能不好掌握。我的感觉是基底膜变得有些僵硬感，毛细血管腔变得很圆。电镜下是肾小球基底膜上钉突形成。
4. 局灶阶段性肾小球硬化症（FSGS）
这一型很有特点，无论是从临床还是病理。原则上，只要能见到一个节段性硬化灶，除外其他已知病因，就可诊断原发FSGS。电镜和免疫荧光都不特异，但如果有明亮的IgG和IgA沉积的话，是可以除外FSGS的。
说到这里，想到一个很重要的补充。除了FSGS外，其他的均是弥漫性病变，就是说要有半数小球以上所具有这样的病理改变。比如，在10个肾小球里，只见到一个肾小球有系膜增生，那么要诊断为局灶性肾炎而不是系膜增生性肾炎。
5. 急性肾炎
特点很典型，系膜细胞、内皮细胞增生明显，肾小球体积变大，细胞增多。但有时在发病晚期，细胞增生不明显，仅表现为中性粒细胞浸润。免疫荧光是IgG和C3肾小球内沉积，典型特点是星空型和花环型。电镜可以见到驼峰--比钉突体积大很多，位置相似。
6. 膜增生性肾炎
顾名思义，兼有膜性肾病和系膜增生性肾炎的特点。即，系膜增生，毛细血管壁增厚，双轨形成。免疫荧光特点不是很典型。电镜下能见到系膜插入现象。
7. 硬化性肾炎
硬化肾小球半数以上，间质弥漫纤维化和炎细胞浸润。免疫荧光无特点。电镜下为硬化的基质成分，运气好的话，能够从残留的特点比如钉突等来判断进展为硬化之前的病理类型。
继发性肾小球肾炎
1. 狼疮性肾炎
最有意思的一种，在光镜下可以从正常的肾小球到严重的硬化性肾炎。简要介绍分型吧，一到六型分别是轻微病变型，系膜增生型，局灶阶段型，弥漫增生型，膜型，硬化型。其实每个名称，都几乎把病理特点告诉了我们。轻微病变型--正常，系膜增生型--类似系膜增生性肾炎，局灶阶段型--类似局灶性肾炎和FSGS，弥漫增生型--类似膜增生性肾小球肾炎，膜型--类似膜性肾炎，硬化型--硬化性肾炎。
免疫荧光有鲜明的特点--满堂亮，即可以见到多种甚至所有检测指标的阳性
2. 糖尿病肾病
光镜为基底膜增厚，但是细胞不增生，这点很重要。典型的改变是K-W结节，特点是细胞围成一圈，中间是增生的系膜基质。免疫无特点。
3. 血管源性肾病
比较难，提示一点吧，那就是一定要分清玻璃样变和纤维素样坏死的区别，能够做到这点，会减少很多误诊。
图1：微小病变病
特点：A:光镜正常；B:荧光微弱IgM沉积（注：IgM分子量较大，可沉积于肾小球系膜区，非免疫复合物)，微小病变并多为阴性，由于阴性结果不拍照，举一个IgM阳性的例子。C:电镜足突广泛融合
A：HE，正常肾小球
B:免疫荧光，IgM微弱沉积，无诊断意义
C：电镜显示足突广泛融合，及正常足突的形态消失，就像“融化”了一样，如箭头所示。注，足突融合并不是微小病变特有的，只有在光镜和免疫正常下，足突广泛融合才支持为微小病变。此外，除了经过激素治疗的病例外，足突融合是广泛的。
图2.IgA肾病
A：光镜显示系膜增生，一般判断系膜增生可以从系膜细胞数目和系膜宽度来判断，分轻中重三度，不细讲。
B：IgA免疫荧光，呈系膜区分布，看到这样的图像可以大胆诊断IgA肾病。（排除狼疮的满堂亮）
C：电镜下，大块电子致密物沉积。像这样比较典型的比较少见，多为大小、数量不等的电子致密物沉积。
A：HE，系膜轻-中度增生，箭头所示。
B：IgA阳性，系膜分布，可以打+++，不用再解释很多了。
C：电镜显示大块电子致密物沉积，即为荧光下的IgA免疫复合物
注：此例足突是正常的，可以与微笑病变的足突融合想比较来看
图3：膜性肾病
A：光镜可显示肾小球毛细血管袢均匀一致性增厚，管腔变得很圆。打个比方，正常的毛细血管袢基膜像丝绸般柔软，而膜性肾病，顾名思义，毛细血管袢变得像橡皮管一样。意会哦
B：免疫荧光，特点很突出，一定是IgG为主的，沉积在毛细血管壁，呈颗粒状，三点均不可少。
C：电镜特点也很突出，即毛细血管壁足细胞侧，电子致密物沉积，随着病程的发展，电子致密物可以被新生的基膜包被，吸收等，可见不到典型钉突，也因此电镜下，膜性肾病可分为四期，不展开。
A：毛细血管壁均匀一致增厚，较典型，可以微小病变和IgA的图像相比较
B：IgG，免疫荧光，可打++++，很难见到比这张更典型的了，不用再解释太多。
C：电镜下，基膜足细胞侧电子致密物沉积，如短箭头所示。钉突形成，如长箭头所示。
解释一下：钉突是电子致密物之间的基膜成分，而非电子致密物。
此外，这一例也有足突广泛融合，因此可说足突融合非微小病变所特有。
图4 急性弥漫增生性肾小球肾炎
其实这一病理类型是很常见的，临床表现为急性肾炎综合征者多为此，但由于急性肾炎自限且多为小孩，非肾穿适应症，所以在肾穿病理中，急性肾炎并不多见。
A: HE，可见多个（>5）中性粒细胞浸润。注：一般穿刺时，病程已进展一段时间，不易见到明显的细胞增生、小球增大的现象，但中性粒细胞浸润（箭头所示）仍具有诊断意义。
B：C3免疫荧光，星空型，很漂亮。IgG因病程而消失。
C：电镜，箭头示驼峰，是急性肾炎最有诊断意义的特征性改变。持续时间长，不易退去。
注：与膜肾的钉突不同，驼峰比较孤立，但体积大，不进入基底膜
图5 局灶阶段性肾小球硬化症（FSGS）
这是很时髦的一种肾病，认识不清。一般认为它是有微小病变进展而来，但预后较前者差。
病理改变很有特点，那就是像名称中的一样局灶（<50%）肾小球，节段（<50小球体积）的硬化灶，现可分为五型，顶端型、门型、细胞型、塌陷型和非特殊型。一般发生在皮髓质交接处，原因可能与弓形动脉处，血流动力学的改变有关。诊断的要点是，“哪怕是只见到一个节段性硬化，排除其他可能”，免疫荧光无特征，但记住，免疫荧光不能为IgG、IgA明亮阳性。这一型的诊断是比较困难的，漏诊、误诊较多。
A：HE，节段性硬化。肾小球一半硬化，一半正常，是为节段性改变。
B：IgM免疫荧光阳性，意义类似于微小病变。
电镜：只具有鉴别诊断和辅助诊断的价值，可以见到节段性硬化灶的超微结构，即为增生的基质成分。
图6 新月体肾炎
新月体肾炎是弥漫性病变，就是说一定要大于50%比例的肾小球出现新月体才能诊断。
光镜的表现类似：新月体形成，可分为细胞型、细胞纤维型和纤维型新月体
免疫病理：根据免疫病理，可以分为三类，抗GBM肾病，循环免疫复合物型，和寡免疫复合物型
依次为，线性免疫荧光，颗粒性免疫荧光和无免疫荧光，对应三型。新月体部位呈纤维蛋白阳性。
电镜：可以看到壁层上皮细胞增生，两层以上就是新月体。
A：纤维性新月体，血浆蛋白渗出，毛细血管袢受压
B：免疫荧光，纤维蛋白，显示新月体。此照片非作者所有，请勿下载
电镜表现为：基底膜破裂，纤维蛋白样结构沉积，不太好看懂，从略。
图7 膜增生性肾小球肾炎
膜增生与系膜增生仅少一个字，但二者的病理改变却相差很多。膜增生性肾小球肾炎，从名称上看可以得知，它的病变包括膜+增生，膜是指基底膜，即基底膜增厚，双轨，这在系膜增生性肾炎是看不到的；增生，即系膜增生，含义同系膜增生性肾炎。此外，典型的膜增生，毛细血管袢可以呈分叶状，所以膜增生还有一个名字叫“分叶状肾炎”
免疫荧光与膜肾相似，也是以IgG和C3为主，但不同之处在于，膜增生会有系膜区的沉积，应是毛细血管袢-系膜混合型的分布，而膜肾是毛细血管袢的分布，大家可以仔细比较一下二者免疫荧光的不同。
再说一下膜增生的分型: 经典是分三型，根据免疫复合物沉积的部位从里到外，一型位于内皮下，二型位于基底膜内，三型位于上皮下类似于膜肾。现在，二型已经单独划为致密物沉积病，为一种代谢性肾病，因此，膜增生现在只有两型了。
此外，特殊染色在诊断膜增生时有很大价值，后面会有介绍。
A：HE 毛细血管壁增厚与系膜增生同时存在，毛细血管袢呈分叶状改变。
切记：膜增生是弥漫性肾炎，局灶性的毛细血管壁增厚不能诊断此病，例如不能一见到双轨就诊断膜增生。
B：C3免疫荧光，系膜-毛细血管袢混合分布。
电镜：内皮下电子致密物沉积，系膜基质插入，新生基膜与基底膜构成双轨。这是膜增生最典型的改变，这张图很典型，一定要看懂。
介绍原发性肾小球肾炎的最后一种，也是各种肾小球肾炎最严重的结局--硬化性肾炎
一般说，晚期肾病的病人是不需要做肾穿的，因为穿出来也是硬化肾，没有什么价值。很多时，硬化肾是无意中发现的。诊断主要靠HE染色，表现是多数（>75%）肾小球硬化，此外，肾小管萎缩和肾间质纤维化也是重要的诊断依据。
HE：白箭头指示硬化小球，黑箭头是正常小球，比例恰为75%，肾间质弥漫炎细胞浸润，纤维化。
免疫荧光，电镜价值不大
除原发性肾小球肾炎以外，其实还有很多种类，包括常见继发性肾小球肾炎如狼疮；代谢性如糖尿病肾病，致密物沉积病；血管炎如结节性多动脉炎，显微镜型多血管炎；血栓性微血管病如溶血尿毒综合征，血栓性血小板减少性字典等；遗传性肾小球肾炎如Alport综合征，薄基膜肾病，Fabry病等；肾小管--间质疾病如肾小管坏死，肾间质纤维化。当然，还有移植肾排异反应等等。
狼疮性肾炎是最常见的继发性肾小球肾炎。其诊断的依据不再赘述。
狼疮性肾炎是学习肾病理最好的材料，原因是，任何病理改变均可在狼疮性肾炎中见到。
光镜中，可以看到系膜增生，白金耳，苏木素小体等活动性病变；也可见到基膜增厚，节段性、球性硬化，间质纤维化等非活动性病变；
免疫：可以出现任何免疫球蛋白和补体的阳性，满堂亮
电镜：免疫复合物可以沉积在任何部位，尤其以内皮下最常见，内皮下大量沉积的免疫复合物为“白金耳”的结构基础。A: HE：系膜细胞增生，基膜增厚。白金耳形成。箭头（注白金耳：wire loop，微生物实验挑细菌用的金属圈，火烧时呈现出的样子）
免疫荧光 ，同一病例，多个指标阳性
电镜：电子致密物广泛沉积
关于肾病理常用检查
1.光镜
(1) HE染色
重要性无需多言，HE是病理的基础。病理形态的描述都是以HE作为基础的。在此，只强调一点，那就是玻璃样变性和纤维素样坏死的鉴别，很重要很重要。多数初学者，包括我自己，不能很好的鉴别二者的区别。在血管源性肾病如韦格纳肉芽肿时，血管炎导致的肾小球纤维素样坏死和肾小球硬化应该认真区分。
（2）特殊染色
特殊染色在肾病理中，有很重要的作用。在无力开展免疫和电镜的基层，如果能够很好的开展特染并能很好的阅片的话，对于大多数常见的病理类型，是可以诊断的。
PAS：染色特征是多糖和糖蛋白，呈粉红色，基膜和系膜基质均可很好显示，对于基底膜增厚，系膜增生，肾小球硬化等均可证实。
PASM：同样是与多糖和糖蛋白反应，由于银单质的生成，染色呈黑色。分辨率较PAS更高，能够良好显示基底膜的双轨，钉突等特征，对于膜肾的诊断价值很大
马松三色：顾名思义，墨绿色为核，蓝色为胶原纤维，猩红色为免疫复合物。后两者可以显示间质纤维化的程度和狼疮性肾炎，IgA肾病，膜性肾病免疫复合物沉积的范围和程度，需要强调的是，马松染色技术要求较高，不同试剂颜色显示会有差别，其中免疫复合物的显示需要仔细观察，容易漏掉。
2. 免疫病理
免疫病理在肾病诊断中，具有非常重要的意义。
免疫荧光：因冰冻切片，无甲醛固定造成的抗原交联，不用做抗原修复，敏感性高；现免疫荧光多采用直接法，即只加一抗不需二抗，特异性高，假阳性低；缺点是结果不能长期保存荧光易淬灭，此外需要购买冰冻切片机，荧光显微镜等昂贵设备。
免疫组化：敏感性、特异性均不如荧光；可以长期保存结果，并且石蜡切片可以减少操作。
常用指标：IgG,IgA,IgM,C1q,C3,C4,纤维蛋白，四型胶原等
常见肾病的免疫荧光特点见之前的介绍
补充：四型胶原阴性对于alport综合征具有诊断意义
3. 电镜
电镜检查对于部分类型的肾病具有独特的价值。例如微小病变病，光镜和免疫都可以与正常无异，电镜具有特征性的“足突广泛融合”，因此可以说，微小病变只有用电镜才能明确诊断。薄基膜肾病，alport综合征等基膜变薄，厚薄不均，分层、断裂等现象也都需要电镜才能观察到。此外，对于罕见肾病如免疫触须病等，自然也只有电镜才能诊断。需要说明的是，电镜并非万能，对于大多数肾病来说，主要还是要考光镜和免疫做诊断。
谈“轻微病变”--病理形态几乎正常，或轻度病变不足以诊断特定类型的肾病
相信留意过肾穿刺病理报告的同仁应该对这个名词不太陌生，说一下我自己的体会吧。轻微病变大致有以下几种情况。
1. 微小病变病
儿童NS，光镜、免疫正常，在无电镜结果之前，应作此诊断
2.薄基膜肾病
家族性良性血尿，光镜、免疫均正常，无电镜结果之前，作此诊断。
3. 其他种类肾病发病的早期阶段
4.诊断确实很困难的情况，上海话叫“捣糨糊”
5.正常肾，须给病人交待。
补充一点：轻微病变的诊断，不可滥下，要承认部分轻微病变的诊断实质是一种漏诊。
