中华医学会第十次全国精神医学学术会议报名表
2012年10月18-21日 南京国际博览中心
请将此表传真或邮寄至：江苏省南京市中央路42号江苏省医学会学术继教部韩秋娟收，邮编：210008，电话：025 83620679
I: 代表信息
姓 名： 职 称： □高级 □中级 □初级 □其它
单 位： 科室：
通信地址： 邮编：
电 话： 传 真：
手 机： 电子邮件：
侧重领域： □生物精神病学 □社会精神病学 □老年精神病学 □儿童青少年精神病学 □妇女精神病学 □跨文化精神病学 □物质依赖学 □焦虑障碍
□联络会诊精神病学 □司法精神病学 □网络精神病学 □精神药理学
□危机干预 □心理治疗 □心理咨询 □医院管理 □其它_________
学 历： □博士 □硕士 □学士 □大专
工作背景： □基础研究 □临床 □企业 □学生 □其它________________
III: 报名费 （请在适应您的报名费前打勾）
类型 2012年9月18日前（含） 2012年9月19日后
□ 正式代表 900元 1300元
□ *学生、住院医师、江苏省代表 700元 1100元
□ 护士 500元 900元
*医学生、住院医师和护士报名时需出具有关证明材料，如学生证或加盖公章的单位证明函。
IV: 住宿 □ 不需要住宿 □ 需要住宿
酒店名称 价格 房型 数量 入住 入住
南京万达希尔顿酒店 660元/间夜 □单间 □标间 ____ 10月__日 10月__日
南京国际博览中心酒店 330元/间夜 □单间 □标间 ____ 10月__日 10月__日
金陵江滨酒店 480元/间夜 □单间 □标间 ____ 10月__日 10月__日
珍宝假日饭店 380元/间夜 □单间 □标间 ____ 10月__日 10月__日
江苏国际国贸大酒店 440元/间夜 □单间 □标间 ____ 10月__日 10月__日
注：会务组不收取住宿预订金。您若预定，但没有按时入住，造成空床费的，须在报名时补交。没有预定，会务组将不保证安排房间。
V：总费用=报名费___________元。我已于 月 日通过邮局汇往秘书处。
签字：___________________________ 日期______________________
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