HP感染：2楼、3楼、5楼、17楼

炎症性肠病：8楼、19楼、25楼

消化性溃疡：10楼

Barrett食管：12楼

消化道出血：15楼

消化不良：16楼

胰腺炎：20楼

胃肠间质瘤：11楼

结直肠癌：4楼、7楼、9楼、14楼、21楼、22楼、23楼、26楼、27楼、28楼、29楼

胰腺癌：18楼

胃癌：6楼、17楼

手术：13楼、24楼

HP感染    2011年8月

中文标题: 在拉丁美洲7个地区针对幽门螺杆菌感染进行14 d三联治疗，及5 d并用、10 d序贯治疗：一项随机性试验 

英文标题:14-day triple, 5-day concomitant, and 10-day sequential therapies for Helicobacter pylori infection in seven Latin American sites: a randomised trial

背景 来自欧洲、亚洲及北美的证据均提示：标准的三联药物方案（质子泵抑制剂+阿莫西林+克拉­霉素）清除幽门螺杆菌（Hp）感染的效果明显不如5 d并用、10 d序贯使用的四联药物方案（包括硝基咪唑类药物）。这两个四联药物方案所需的抗生素剂量较之三联方案要少，因此适合作为资源贫乏地区的根除方案。在Hp相关疾病发病率较高的拉­丁美洲此类研究很少，因此，作者在拉­丁美洲进行了一项随机试验，比较同时或序贯给药的四联方案与标准的三联14 d方案的效果。

方法 2009年9月至2010年6月，在拉­丁美洲7个地区（智利、哥伦比亚、哥斯达黎加、洪都拉­斯、尼加拉­瓜和墨西哥2地）进行了一项随机性试验，针对Hp分别选取经­验性的14 d三联、5 d并用及10 d序贯治疗等方法。所有受试者年龄在21～65岁之间，均经­尿素呼气试验证实为Hp感染阳性。由一台中心计算机按照动态平衡程序将受试者随机分入以下治疗组：14 d兰索拉­唑、阿莫西林和克拉­霉素（标准治疗）；5 d兰索拉­唑、阿莫西林、克拉­霉素和甲硝唑（并用治疗）；或5 d兰索拉­唑和阿莫西林，继而5 d兰索拉­唑、克拉­霉素和甲硝唑（序贯治疗）。随机化后6～8周采用尿素呼气试验来评价Hp清除效果。本试验未采用盲法。主要结局指标为Hp清除的比率。分析采用意向治疗方式。本试验在ClinicalTrials.gov注册，编号NCT01061437。

结果 1463例21～65岁受试者接受随机治疗：488例接受14 d标准治疗，489例接受5 d并用治疗，486例接受10 d序贯治疗。标准治疗组根除率为82.2%（401/488例），并用治疗组为73.6%（360/489例），序贯治疗组为76.5%（372/486例），标准治疗组比并用组高8.6%（校正95%CI 2.6%～14.5%），比序贯治疗组高5.6%（校正95%CI –0.04%～11.6%）。在前述7个地区，两种四联药物方案均未明显优于标准的三联治疗方案。

结论 在拉­丁美洲人群中，标准的14 d三联药物治疗作为经­验治疗方案用以根除Hp感染优于5 d并用或10 d序贯的四联药物治疗方案。（周智勇　译）

HP感染   2011年8月

中文标题: 大规模清除幽门螺杆菌：是否可行及可取？ 

英文标题: Mass eradication of Helicobacter pylori: feasible and advisable? 

在近期Lancet上，Greenberg及其同事发表了[1]一项在拉­丁美洲国家进行的，对比3种根除幽门螺杆菌（Hp）的治疗方案疗效的研究。一组大样本量的成人群体（有症状及无症状）被纳入研究。除了为明确最佳治疗方案外，本研究还作为初步探索以支持未来针对拉­丁美洲人群的胃癌预防计划。胃癌在该地区是第5位的常见肿瘤（附图），而且在许多拉­丁美洲国家，因癌症死亡的男性患者中，胃癌位居首位。本研究显示，14 d的标准治疗（兰索拉­唑、阿莫西林和克拉­霉素）优于另外两种方案，即5 d并用和四联药物的序贯使用方案（兰索拉­唑、阿莫西林、克拉­霉素和甲硝唑）。

本试验所用的药物均为仿制药（相关药品的专利已到期），使用价廉的仿制药是拉­丁美洲公共卫生策略的一个重要方面。这些药品在美国是经­过验证的[2]，Greenberg及其同事所做研究的结果也表明，他们使用了优质的仿制药。但是，如果这些药物应用于大规模人群以清除Hp，对其进行质量控制至关重要。最近的报道已将人们的注意力带到与仿制药质量相关的问题上，其中就包括抗生素[3–4]。

重要的是，Greenberg及其同事的研究证实：使用了包括仿制药在内的标准治疗在拉­丁美洲依然有效，而在发达国家，已明确显示出Hp对克拉­霉素耐药[5]。我们相信，如果标准治疗的处方时间较短，则花费将减少，产生耐药菌株的可能性也会下降。来自巴西的两项相隔10年的研究，采用为期10 d的标准治疗，结果发现Hp的清除率大约为90%[6–7]。

Hp影响了大约50%男性，其感染患病率在发展中国家要比发达国家高（例如，北美的患病率为30%，而中美洲、南美洲地区均为70%～90%）[8]。1994年，国际癌症研究署将Hp定义为一个人类致癌原­，可引起胃腺癌，这使得人们开始关注如何治疗无症状的感染人群[9]。

Greenberg及其同事提出的一个让人困扰的议题是：建议在拉­丁美洲开展一个大规模清除Hp的项目，长远目标是预防至少10%的胃癌病例，短期目标则是通过减少与消化性溃疡和消化不良相关的医疗支出而达到节省花费的目的。

虽然Hp在胃癌发生中的作用已被充分阐明，但并没有确切的证据显示大规模清除Hp能降低胃癌的发生率[10]。Wong及其同事[11]认为清除Hp并无益于预防胃癌，与之相反，一项最近的荟萃分析则认为清除Hp确实可以降低胃癌发生的风险[12]。

那些旨在在人群中广泛进行Hp清除的政策可能对个体及社会均产生影响。阿莫西林可引起致死性过敏反应，克拉­霉素则可增加缺血性心脏病患者的死亡风险[13]。而且，几乎所有的抗生素均可引起难治性梭菌感染，并会最终危及生命。尽管以上这些并发症并不常见，但如果在人群水平中清除Hp，则这些并发症将变得非常重要。另一点需要指出的，是再次感染的可能性。发展中国家每年Hp感染的复发率大约为12%[14]。然而，与细菌耐药发生相关最严重的问题并不仅仅是Hp耐药，而且还有可能是许多其他细菌的耐药。

因此，我们认为，尽管所有旨在降低Hp感染率的公共政策可能会导致胃癌和消化性溃疡的减少，但与使用抗生素相关的危险性将会对此类政策构成重要限制。而且，拉­丁美洲有限的经­济资源对其公共卫生领域来说也是一个主要的挑战。因此，需要进行适当的研究来比较在环境卫生、卫生保健及教育方面进行投资，与进行大规模清除Hp这两者的效果，以评价哪种选择最有益于拉­丁美洲人群。另一个可能的措施就是开发有效的疫苗作为一种更安全的措施以降低Hp感染率[15]。一方面，我们意识到通过加强卫生与免疫并不能减少已经­感染Hp的患者发生相关疾病的风险；另一方面，对于已感染Hp的患者，在Hp致癌变过程中，通过清除Hp是否可使已明确出现的前驱病变发生逆转也尚存怀疑。Wong及其同事[11]的研究发现，仅在没有癌前病变的Hp携带者亚组中，清除Hp能显著减少胃癌的发展。

大规模清除Hp是一个重要议题，需要进一步研究。我们同意Greenberg及其同事的观点，未来需要就这一议题展开设计良好的研究，以评估每种策略的正面和负面作用。在其他因素中，当地流行病学资料将指导公共卫生资源的分配：因胃癌而导致高死亡率的国家，如哥伦比亚、智利、危地马拉­，应该讨论是否值得开展大规模清除Hp。

总之，大规模清除Hp的确具有潜在可行性，但考虑到拉­丁美洲国家不同的社会经­济现实，对于这一政策是否可取仍存疑问。（周智勇　译）

结直肠癌   2011年5月

中文标题: 转移性结肠直肠癌老弱患者的化疗选择（MRC FOCUS2）：一项开放标记、随机、析因试验 

英文标题: Chemotherapy options in elderly and frail patients with metastatic colorectal cancer(MRC FOCUS2): an open-label, randomised factorial trial 

背　景 在临床上，尽管老年或体弱的癌症患者通常都采用化学药物治疗，但在临床试验中往往得不到充分代表。本文研究者设计的FOCUS2研究目的是在晚期结肠直肠癌老弱患者中评估减量化疗方案的选择并探索客观的结局预测因子。

方　法 研究者在英国61所医疗中心进行了一项开放的2×2析因分析，选取的对象为之前因被认为不适合全剂量化疗而未进行全身化疗的晚期结肠直肠癌患者。在进行综合健康评估（CHA）后，所有患者被随机分为4组，分别给予：氟尿嘧啶48 h静脉注射+左亚叶酸（A组），奥沙利铂+氟尿嘧啶（B组），卡培他滨（C组），奥沙利铂+卡培他滨（D组）。治疗分组对患者及研究者均未设盲。各组开始治疗的剂量均为标准剂量的80%，治疗6周后根据情况将治疗剂量递增至标准剂量。两项主要结局指标为：加用奥沙利铂[（A vs B）+（C vs D）]时评估无进展存活（PFS）；卡培他滨替代氟尿嘧啶时[（A vs B）+（C vs D）]评估基线至治疗12周总体生活质量（QoL）的改变程度。采用意向治疗分析。基线期临床与CHA数据对结局的影响采用一项新的复合指标——总体治疗效用（OTU）——进行评估。本研究的注册编码为ISRCT21221452。

结　果 共计459例患者参与随机分组（A～C组各115例，D组114例）。与不含奥沙利铂的化疗方案相比，含有奥沙利铂可使PFS获得改善，但结果无显著性差异[中位PFS：5.8个月（IQR 3.3～7.5）vs 4.5个月（IQR 2.8～6.4）；HR 0.84，95CI 0.69～1.01；P=0.07]。卡培他滨替代氟尿嘧啶未能改善总体QoL[氟尿嘧啶治疗69/124例（56%）vs 卡培他滨治疗69/123例（56%）]。含有奥沙利铂的方案中，任何3级或更严重的毒性反应呈不显著性增加[83/219例（38%）vs 70/221例（32%），P=0.17]，但含卡培他滨方案的任何3级或更严重的毒性反应显著高于含氟尿嘧啶的方案[88/222例（40%）vs 65/218例（30%），P=0.03]。在多变量分析中，基线期症状少（OR 1.32，95%CI 1.14～1.52）、病变部位局限（OR 1.51，95%CI 1.05～2.19）及应用奥沙利铂治疗（OR 0.57，95%CI 0.39～0.82）是获得较好OTU的预测因子。

结　论 FOCUS2研究显示，经­过适当的试验设计，包括开始的减量化疗方案，老年或体弱癌症患者也可参与随机对照试验。总体而言，含有奥沙利铂的联合方案较单一的氟尿嘧啶类方案更好，尽管主要终点指标PFS未得到改善。卡培他滨较氟尿嘧啶并不能改善QoL。综合的基线评估作为一项治疗效应的客观预测指标具有良好的应用前景。

基　金 英国癌症研究中心和英国医学研究理事会。

HP感染     2011年3月

中文标题: 含枸橼酸铋钾、甲硝唑、四环素的胶囊联合奥美拉¬唑与基于克拉¬霉素的三联疗法根除幽门螺杆菌的比较：一项随机、开放标记、非劣效性的III期试验 

英文标题: Helicobacter pylori eradication with a capsule containing bismuth subcitrate potassium, metronidazole, and tetracycline given with omeprazole versus clarithromycin-based triple therapy: a randomised, open-label, non-inferiority, phase 3 trial

背　景 幽门螺杆菌（Hp）与上消化道的良、恶性疾病相关，而日益增加的抗生素耐药性使得制订备用治疗方案愈加必要。作者旨在评价一种新的单一胶囊治疗与金标准方案相比，根除Hp的有效性和安全性。

方　法 在欧洲39个机构进行了一项随机、开放标记、非劣效性的Ⅲ期试验，针对明确有Hp感染的成年患者给予两种不同的治疗方案：奥美拉­唑加一种三合一胶囊（含枸橼酸铋钾、甲硝唑和四环素；即四联治疗），疗程10 d；奥美拉­唑、阿莫西林和克拉­霉素（标准治疗），疗程7 d。比较这两种方案的有效性及安全性。根据Quintiles Canada公司事先独立制作的表格，将患者随机分组治疗。此研究被设计为一项非劣效性试验，但具有足够的效能检验优效性。主要终点为Hp根除，即在药物治疗结束后至少28 d及56 d进行的两次13C尿素呼吸试验检测结果均为阴性。对非劣效性的评估在符合方案人群中进行，继而在意向治疗人群（接受随机分配的全部参与者）中评估优效性。研究已在ClinicalTrials.gov注册，编号NCT00669955。

结　果 12例参与者失访，101例在符合方案试验分析时被剔除。在符合方案人群（n=339）中，四联治疗组的可信区间下限要大于–10%这一预设的非劣效性界值（95%CI 15.1%～32.3%，P<0.000 1）。在意向治疗人群（n=440）中，四联治疗组的根除率为80%（174/218），而标准治疗组为55%（123/222；P<0.000 1）。两种疗法的安全性表现相似；主要不良事件是胃肠道反应及中枢神经­功能紊乱。

结　论 考虑到克拉­霉素耐药的Hp感染日益增加，应将四联治疗作为一线治疗方案，尤其是其与标准治疗相比提供了更有效的Hp清除，而安全性和耐受性则与之相似。

基　金 Axcan Pharma公司。 （周智勇 译）（责任编辑　陈　岚）

胃癌    2010年8月

中文标题: 曲妥珠单抗联合化疗对比单纯化疗治疗HER-2阳性晚期胃癌或胃食管连接部癌（ToGA）：一项III期、开放标记、随机对照试验 

英文标题: Trastuzumab in combination with chemotherapy versus chemotherapy alone for treatment of HER2-positive advanced gastric or gastro-oesophageal junction cancer (ToGA): a phase 3, open-label, randomised controlled trial 

背　景 本研究旨在观察针对人表皮生长因子受体2（HER-2，也作ERBB2）的单克隆抗体曲妥珠单抗联合一线化疗方案治疗HER-2阳性晚期胃癌或胃食管连接部癌的疗效。

方　法 曲妥珠单抗治疗胃癌（ToGA）研究是在24个国家或地区的122个中心进行的一项开放标记、Ⅲ期、随机对照国际研究。如果晚期胃癌或胃食管连接部癌患者的肿瘤组织经过免疫组化或原位荧光杂交证实为HER-2过表达，则被纳入研究。受试者按照1∶1的比例随机接受单一化疗方案（单纯化疗组，卡培他滨联合顺铂或氟尿嘧啶联合顺铂）或化疗联合静脉注射曲妥珠单抗（曲妥珠单抗联合化疗组），每3周一个疗程，共6个疗程。根据ECOG行为状态评分、化疗方案、疾病严重程度、原发部位、可测量病灶等分层因素进行区组随机化，通过中心交互式语音识别系统实施分组。主要终点为所有接受了至少1剂研究药物治疗的随机分组患者的总体存活期。研究已在ClinicalTrials.gov注册，注册编码为NCT01041404。

结　果 共有594例患者随机进入研究（曲妥珠单抗联合化疗组298例，单纯化疗组296例），其中584例患者被纳入主要分析（曲妥珠单抗联合化疗组294例，单纯化疗组290例）。曲妥珠单抗联合化疗组中位随访期为18.6个月（IQR 11～25），单纯化疗组为17.1个月（IQR 9～25）。曲妥珠单抗联合化疗组总体中位存活期为13.8个月（95%CI 12～16），单纯化疗组为11.1个月（95%CI 10～13）（HR 0.74，95%CI 0.60～0.91；P = 0.004 6）。曲妥珠单抗联合化疗组和单纯化疗组最常见的不良反应是恶心[197例（67%）vs 184例（63%）]、呕吐[147例（50%）vs 134例（46%）]和中性粒细胞减少[157例（53%）vs 165例（57%）]。3级或4级不良事件的总体发生率[201例（68%）vs 198例（68%）]及心脏不良事件发生率[17例（6%）vs 18例（6%）]在两组间无差异。

结　论 曲妥珠单抗联合化疗可以作为HER-2阳性胃癌或胃食管连接部癌的新标准治疗选择。

结直肠癌       2010年11月

中文标题: 阿司匹林对结肠直肠癌发生率及死亡率的长期影响：5项随机试验20年随访结果 

英文标题: Long-term effect of aspirin on colorectal cancer incidence and mortality: 20-year follow-up of five randomised trials 

背　景 高剂量阿司匹林（≥500 mg/d）可降低结肠直肠癌的长期发生率，但其不良反应可能制约了阿司匹林潜在的长期预防作用。低剂量阿司匹林（75~300 mg/d）的长期预防效应目前仍不明确。本研究评价了阿司匹林服用剂量、持续时间及肿瘤发生部位不同时，阿司匹林对结肠直肠癌发生率与死亡率的影响。

方　法 纳入研究的5项试验中有4项对临床随机试验的随访结果进行了分析。其中，2项试验比较了阿司匹林与对照对血管事件的一级预防作用[血栓预防试验（TPT）、英国医生阿司匹林试验（BDAT）]，2项试验是研究阿司匹林对血管事件的二级预防作用[瑞典低剂量阿司匹林试验（SALT），英国短暂性脑缺血发作（TIA）阿司匹林试验（UK-TIA）]，1项试验比较了不同剂量阿司匹林对血管事件的预防作用（荷兰阿司匹林预防TIA试验）。在对5项试验全部病例数据进行汇总分析后，确立了阿司匹林对20年随访期间及随后的结肠直肠癌风险的影响。

结　果 4项临床随机试验（平均持续用药时间6.0年）共纳入14 033例患者。中位随访18.3年，391例（2.8%）患者患结肠直肠癌。应用阿司匹林治疗可降低结肠癌的20年发病及死亡风险（发生率HR 0.76，95%CI 0.60~0.96，P = 0.02；死亡率HR 0.65，95%CI 0.48~0.88，P = 0.005），但未降低直肠癌的20年发病及死亡风险（发生率HR 0.90，95%CI 0.63~1.30，P = 0.58；死亡率HR 0.80，95%CI 0.50~1.28，P = 0.35）。结肠癌发病部位数据显示，阿司匹林可降低近端结肠癌发病及死亡风险（发生率HR 0.45，95%CI 0.28~0.74，P = 0.001；死亡率HR 0.34，95%CI 0.18~0.66，P = 0.001），而未降低远端结肠癌发病及死亡风险（发生率HR 1.10，95%CI 0.73~1.64，P = 0.66；死亡率HR 1.21，95%CI 0.66~2.24，P = 0.54；近端与远端结肠癌发生率差异P = 0.04，死亡率差异P = 0.01）。随试验计划用药持续时间的延长获益也增加，持续用药5年或以上者可降低近端结肠癌的发病及死亡风险70%（发生率HR 0.35，95%CI 0.20~0.63；死亡率HR 0.24，95%CI 0.11~0.52，P均＜ 0.000 1），同时也降低了直肠癌发病及死亡风险（发生率HR 0.58，95%CI 0.36~0.92，P = 0.02；死亡率HR 0.47，95%CI 0.26~0.87，P = 0.01）。阿司匹林每天剂量大于70 mg未显示临床获益增加，而根据试验计划应用阿司匹林75~300 mg/d治疗5年后，再接受阿司匹林＜70 mg/d治疗可使致死性结肠直肠癌绝对发生率下降1.76%（95%CI 0.61%~2.91%；P = 0.001）。但荷兰阿司匹林预防TIA试验的长期随访结果显示，阿司匹林30 mg/d较283 mg/d有更高的致死性结肠直肠癌风险（OR 2.02，95%CI 0.70~6.05，P = 0.15）。

结　论 应用阿司匹林≥75 mg/d数年后可降低结肠直肠癌的长期发生率与死亡率。阿司匹林对近端结肠癌的预防作用最显著，而该部位的特殊位置使得其癌变难以通过乙状结肠镜或结肠镜早期筛查及早期发现。

基　金 无。

同期述评  近期Lancet上，Rothwell [1]及其同事提交了5项临床随机试验[2-6]20年随访结果的汇总分析报告。这5项临床试验主要是评价口服阿司匹林对结肠直肠癌发生率及死亡率的影响，重点关注阿司匹林的剂量、持续用药时间及肿瘤发生部位等问题。该研究共纳入14 033例受试者，数据分别来自英国与瑞典的死亡登记处及英国的癌症登记处。随访20年发现，口服阿司匹林可显著降低结肠癌的发病风险（发生率HR 0.76，95%CI 0.60～0.96，P=0.02；死亡率HR 0.65，95%CI 0.48～0.88，P=0.005），在口服阿司匹林与其预防作用发挥之间存在7~8年的潜伏期。研究显示：每天口服阿司匹林低于30 mg无显著预防作用，高于75 mg无附加效应。早前的随机临床试验、病例对照试验或队列研究均显示，口服阿司匹林10年后也可获得相似的临床效果[7]。Rothwell等的汇总分析显示阿司匹林...... 

炎症性肠病     2010年2月

中文标题: 炎症性肠病活动期与缓解期静脉血栓栓塞分析：一项队列研究 

英文标题: Venous thromboembolism during active disease and remission in inflammatory bowel disease: a cohort study 

背　景 炎症性肠病患者通常在疾病活动期形成深静脉血栓或肺栓塞。因此，本文旨在前瞻性定量评价炎症性肠病患者在不同活动期发生静脉血栓栓塞的风险。

方　法 本研究资料来自英国全科医师研究数据库（GPRD），1987年11月至2001年7月首诊为炎症性肠病的患者入组，并根据年龄、性别和一般情况为每例患者匹配了5例对照。“急性发作”定义为使用一剂新的皮质类固醇激素后120 d内的疾病表现。采用Cox比例回归分析，协­变量随时间发生变化，以适应炎症性肠病病情的变化，并判断患者入院后是否存在静脉血栓栓塞高风险。

结　果 13 756例炎症性肠病患者和71 672例匹配对照被纳入分析，其中139例炎症性肠病患者和165例对照发生深静脉血栓栓塞。总体上，炎症性肠病患者发生静脉血栓栓塞的风险高于对照[HR 3.4，95%CI 2.7～4.3；P < 0.000 1；绝对风险 2.6/（1000人·年）]。然而急性发作时，这种风险增加更加突出[HR 8.4，95%CI 5.5～12.8；P < 0.000 1；绝对风险 9.0/（1000人·年）]。非住院患者[HR 15.8，95%CI 9.8～25.5；P < 0.000 1；绝对风险 6.4/（1000人·年）]急性发作时形成静脉血栓栓塞的相对风险高于住院患者[HR 3.2，95%CI 1.7～6.3；P = 0.000 6；绝对风险37.5/（1000人·年）]。

结　论 有关主要预防静脉血栓栓塞的临床试验应当可以发现这种重要的并发症是否可以预防。

结直肠癌     2010年5月

中文标题: 单次乙状结肠镜筛查预防结肠直肠癌：一项多中心、随机对照试验 

英文标题: Once-only flexible sigmoidoscopy screening in pre-vention of colorectal cancer: a multicentre randomised controlled trial

背　景 结肠直肠癌在全球常见癌症中位列第三，其病死率较高。本研究旨在验证这样一种假说，即在55～64岁时进行单次乙状结肠镜筛查，能明显降低结肠直肠癌的发病率和病死率。

方　法 在英国的14所医疗中心进行了这项随机对照试验。受试者必须在先前的问卷调查中表示愿意接受内镜筛查。共170 432例男性和女性入选，所有受试者被随机分入干预组（接受乙状结肠镜筛查）或对照组（未筛查）。按照试验中心、全科诊所和家庭医疗进行分层，然后利用区组随机设计（每12例为1个区组），通过生成序号对受试者进行分组。主要终点为结肠直肠癌，其中包括筛查检出的病例和因结肠直肠癌死亡的病例。采用意向处理分析和符合方案的数据分析。本研究已注册为国际标准化随机对照试验，编号ISRCTN28352761。

结　果 113 195例受试者被分入对照组，57 237例被分入干预组；两组中分别有112 939例和57 099例被纳入最终的分析。共40 674例（71%）接受了乙状结肠镜检查。中位随访期为11.2年（IQR 10.7～11.9）。在筛查和随访时，共诊断出2524例结肠直肠癌（对照组1818例 vs 干预组706例），死亡20 543例（13 768例 vs 6775例；727例死于结肠直肠癌，538例 vs 189例）。在意向处理分析中，干预组的结肠直肠癌发病率降低了23%（HR 0.77，95%CI 0.70～0.84），病死率降低了31%（HR 0.69，95%CI 0.59～0.82）。在符合方案的分析中，在干预组中对主动要求筛查的偏倚进行校正后，结肠直肠癌的发病率降低了33%（HR 0.67，95%CI 0.60～0.76），病死率降低了43%（HR 0.57，95%CI 0.45～0.72）。而远端结肠直肠（直肠与乙状结肠）癌（次级终点）的发生率降低了50%（HR 0.50，95%CI 0.42～0.59）。研究结束时，对于预防1例结肠直肠癌确诊或死亡，两组的需干预人数分别为191例（95%CI 145～277）和489例（95%CI 343～852）。

结　论 乙状结肠镜是一种安全实用的检查手段。在55～64岁间接受一次乙状结肠镜筛查，将产生明显且长期的获益。

消化性溃疡    2009年7月

中文标题: 法莫替丁预防小剂量阿司匹林使用者的消化性溃疡及食管炎（FAMOUS）：一项随机、双盲、安慰剂对照的III期临床试验 

英文标题: Famotidine for the prevention of peptic ulcers and oesophagitis in patients taking low-dose aspirin (FAMOUS): a phase III, randomised, double-blind, placebo-controlled trial 

背　景 小剂量阿司匹林所致胃肠道黏膜损伤的治疗方法有限。为此我们调查了在服用小剂量阿司匹林行血管保护的患者中，应用法莫替丁这种耐受性较好的H2受体拮抗剂，对消化性溃疡及糜烂性食管炎的预防效应。

方　法 研究为一项随机、双盲、安慰剂对照的Ⅲ期临床试验，入组的成人患者（年龄≥18岁）均来自于英国Kilmarnock地区Crosshouse医院的心血管病、脑血管病及糖尿病门诊。每天服用阿司匹林75～325 mg，同时服用或不服用其他心脏保护药物。在基线胃镜检查中无溃疡或糜烂性食管炎。根据计算机生成的随机序列将患者随机分为两组，分别给予法莫替丁20 mg 2次/d（n = 204）或安慰剂2次/d（n = 200）。所有患者在治疗第12周时行内镜检查。研究的主要终点是在随机分组治疗第12周时，新发胃、十二指肠溃疡或糜烂性食管炎。采用意向治疗分析，所有参与随机分组的患者至少接收一种研究药物（法莫替丁或安慰剂）治疗。该试验注册为国际标准化随机临床试验，编码ISRCTN96975557。

结　果 所有接受随机研究的患者至少服用一种药物，并且被列入意向性治疗人群。82例（法莫替丁组33例，安慰剂组49例）未行最终的内镜检查，被假设为正常；患者退出的主要原­因是拒绝继续试验。在第12周，法莫替丁组出现胃溃疡的患者有7/204例（3.4%），而安慰剂组为30/200例（15.0%）（OR 0.20，95%CI 0.09～0.47，P = 0.000 2）；法莫替丁组出现十二指肠溃疡的患者为1例（0.5%），而安慰剂组为17例（8.5%）（OR 0.05，95%CI 0.01～0.40，P = 0.004 5）；糜烂性食管炎的患者在法莫替丁组和安慰剂组分别为9例（4.4%）和38例（19.0%）（OR 0.20，95%CI 0.09～0.42，P < 0.000 1）。法莫替丁组发生的不良事件少于安慰剂组（9例 vs 15例）；安慰剂组有4例因为上消化道出血住院治疗，其他最常见的不良事件为心绞痛（法莫替丁组2例，安慰剂组4例）。

结　论 对于服用小剂量阿司匹林的患者，应用法莫替丁预防胃、十二指肠溃疡和糜烂性食管炎是有效的。这些研究结果为那些需服用血管保护药物的患者预防胃肠黏膜损伤拓展了治疗手段。

基　金 Merck实验室和Astellas制药公司。

胃肠道间质瘤     2009年3月

中文标题: 局限原发性胃肠间质瘤手术切除后甲磺酸伊马替尼辅助治疗：一项随机、双盲、安慰剂对照试验 

英文标题:   Adjuvant imatinib mesylate after resection of localised, primary gastrointestinal stromal tumour: a randomised, double-blind, placebo-controlled trial 

背　景 胃肠间质瘤是最常见的肠道肉瘤。甲磺酸伊马替尼是一种可以抑制KIT和血小板源生长因子受体α蛋白激活的小分子物质，是转移性胃肠间质瘤有效的一线治疗药物。作者假设，甲磺酸伊马替尼辅助治疗与安慰剂对比，可能改善局限原­发性胃肠间质瘤切除术后无复发存活情况。

方　法 进行了一项多中心、随机、双盲、安慰剂对照III期临床试验。纳入患者的标准包括：至少3 cm大小的原­发性胃肠间质瘤，肿瘤得以完全切除，免疫组化证实KIT蛋白阳性。所有患者按照掷币结果进行随机分组，在切除术后1年内给予甲磺酸伊马替尼（400 mg/d，n = 359）或安慰剂（n = 354）。治疗分组情况对患者与观察者均设盲。随机分至安慰剂组的患者在肿瘤复发时可以转而接受甲磺酸伊马替尼治疗。主要终点为无复发存活，采用意向治疗分析。由于期中分析时结果超过了无复发存活的效应界限，所以试验早期终止。该研究在ClinicalTrials.gov上注册，编号为NCT00041197。

结　果 所有随机化分组患者均纳入分析。中位随访期为19.7个月（极差0～56.4），其间伊马替尼组30例（8%）患者和安慰剂组70例（20%）患者出现肿瘤复发或死亡。伊马替尼与安慰剂对比，前者显著改善了无复发存活情况[1年时，98%（95%CI 96%～100%） vs 83%（95%CI 78%～88%），HR 0.35（95%CI 0.22～0.53）；单侧检验，P < 0.000 1]。甲磺酸伊马替尼辅助治疗耐受性良好；伊马替尼组最常见严重不良事件为皮炎[11例（3%） vs 0]、腹痛[12例（3%） vs 6例（1%）]、腹泻[10例（2%） vs 5例（1%）]，安慰剂组最常见高血糖[2例（<1%） vs 7例（2%）]。

结　论 在胃肠间质瘤切除术后，与安慰剂相比，采用甲磺酸伊马替尼辅助治疗是安全的，而且可以改善无复发存活情况。

同期述评

中文标题: 伊马替尼辅助治疗用于胃肠间质瘤：一项自我验证的预言或是更多？ 

英文标题: Adjuvant imatinib in GIST: a self-fulfilling prophecy, or more? 

胃肠间质瘤（GIST）已经­成为实体瘤靶向治疗的模板。小分子酪氨酸激酶抑制剂甲磺酸伊马替尼是晚期GIST的标准一线治疗[1]。在近期Lancet中，DeMatteo及其同事[2]报道了一项随机试验，研究中在原­发肿瘤R0切除后单用伊马替尼作为辅助治疗，以期改善这一罕见疾病的结局。这种情况与其他癌症的辅助治疗不同，比如乳腺癌，其相关研究已经­进行了超过30年，并且有成千上万例女性患者参与了试验。但是我们知道，与乳腺癌比较，超过80%的GIST患者存在KIT（一种Ш型酪氨酸激酶）的致癌基因突变。伊马替尼终止了该受体的自身磷酸化，因而阻止了肿瘤的增殖。

在DeMatteo及其同事的研究中，与安慰剂相比，采用伊马替尼作为实体瘤辅助治疗后，无复发存活率出现了前所未有的降低。主要终点为无复发存活；随访1年时，伊马替尼改善了无复发存活，HR为0.35（95%CI 0.22～0.53）。在原­发肿瘤≥10 cm的患者中，接受1年治疗后复发风险几乎降低了一半。该研究表明，所有患者应该在GIST（≥3 cm）切除后接受1年的伊马替尼治疗。美国FDA在2008年12月批准伊马替尼用于此类患者，没有规定治疗时间。然而，研究人员发现，在肿瘤大小＜10 cm的患者中无复发存活率仅有微小的改善；随访3年时，肿瘤介于3～6 cm之间的患者中，伊马替尼与安慰剂相比较几乎没有风险降低；随访2年时，肿瘤大小≥6 cm且＜10 cm的患者风险降低仅10%。

辅助治疗最重要的肿瘤学目标是增加存活。从这样一个角度来看，DeMatteo及其同事的研究仅仅是一个自我验证的预言。具有转移扩散高风险的患者，被给予高效药物治疗后，与安慰剂治疗相比较无复发存活情况得到改善并不奇怪。研究中并没有显示出这种优势是否可转化为存活情况的改善。此外，组间总体存活情况没有差别。

长期来看，因为在肿瘤转移时伊马替尼反应率大约为80%，所以存活情况可能不受最初辅助治疗的影响[3]。DeMatteo及其同事的研究提示需要对一个问题加以关注，即证明辅助治疗在已采用高效姑息治疗时改善存活的价值。由于所有发生肿瘤转移的患者最终将接受伊马替尼治疗，所以就毒性作用及其花费来说，无抗癌治疗存活（无伊马替尼治疗的存活）可能是最有意义的终点。

已知GIST的肿瘤进展机制及其分子特点，因此GIST是理解最深入的实体恶性肿瘤，可以通过突变资料解释治疗失败[4]。没有比肿瘤大小更好的筛选标准可以利用吗？我们知道，一个较大的胃GIST生物学行为要好于较小的小肠肿瘤[5]。KIT原­癌基因的特异性突变使得患者肿瘤转移的危险增加，也意味着与其他亚类患者相比较他们对伊马替尼的反应较差或没有反应——比如，具有野生型KIT或血小板源性生长因子受体α突变[6-7]。所有的患者都应该接受同样的治疗吗？

肿瘤＞3 cm的GIST患者是一个高度异质性群体，其中复发和死亡风险可在接近0到100%之间变化。接受伊马替尼辅助治疗的患者应该是存在相当高复发风险者。复发风险受到肿瘤大小、有丝分裂指数及原­发肿瘤位置的影响[5]。风险分层正在逐渐发展中，如空军病理学研究所使用的风险分层[5]，其中对患者风险的分层要比2002年一致通过的指南更为准确[8]。然而，任何一个分层方法都尚未经­过前瞻性的验证。

对新的治疗进行观察试验时，总是很容易遭到批评。但是对于一些患者来说，当前研究资料为尚未发现转移的患者接受充分治疗打开了一扇大门。尽管如此，这些资料还是建议，对存在极小危险的患者治疗应该不受限制。欧洲将不会出现与美国相同的情况，欧洲药品管理局（EMEA）批准该治疗在欧洲实施的可能性不大。由于存在如此之多的未知数，所以该试验可能不能提供一个确定的治疗决策[9]。将辅助治疗适应证进行细化仍然是未来研究中的重要任务。（罗　亮　译）

Division of Surgical Oncology and Thoracic Surgery, Department of Surgery, Medical Faculty Mannheim, University of Heidelberg, D-68135 Mannheim, Germany (e-mail: peter.hohenberger@chir.ma.uni-heidelberg.de) 

参考文献

[1] Casali PG, Jost L, Reichardt P, et al, on behalf of the ESMO Guidelines Working Group. Gastrointestinal stromal tumors: ESMO clinical recommendations for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol, 2008, 19 (suppl 2): ii35–38 

[2] DeMatteo RP, Ballman KV, Antonescu CR, on behalf of the American College of Surgeons Oncology Group (ACOSOG) Intergroup Adjuvant GIST Study Team. Adjuvant imatinib mesylate after resection of localised, primary gastrointestinal stromal tumour: a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet, 2009, published online March 19. DOI:10.1016/S0140-6736(09)60500-6 

[3] Verweij J, Casali PG, Zalcberg J, et al. Progression-free survival in gastrointestinal stromal tumours with high-dose imatinib: randomised trial. Lancet, 2004, 364: 1127–34 

[4] Debiec-Rychter M, Sciot R, Le Cesne A, et al, on behalf of the EORTC Soft Tissue and Bone Sarcoma Group, The Italian Sarcoma Group and the Australasian GastroIntestinal Trials Group. KIT mutations and dose selection for imatinib in patients with advanced gastrointestinal stromal tumours. Eur J Cancer, 2006, 42: 1093–103 

[5] Miettinen M, Lasota J. Gastrointestinal stromal tumors: pathology and prognosis at different sites. Semin Diagn Pathol, 2006, 23: 70–83 

[6] Corless CL, Schroeder A, Griffith D, et al. PDGFRA mutations in gastrointestinal stromal tumors: frequency, spectrum and in vitro sensitivity to imatinib. J Clin Oncol, 2005, 23: 5357–64 

[7] Mussi C, Schildhaus HU, Gronchi A, et al. Therapeutic consequences from molecular biology for GIST patients affected by neurofibromatosis type 1. Clin Cancer Res, 2008, 14: 4550–55 

[8] Fletcher CD, Berman JJ, Corless C, et al. Diagnosis of gastrointestinal stromal tumors: a consensus approach. Hum Pathol, 2002, 33: 459–65 

[9] Gronchi A, Judson I, Nishida T, et al. Adjuvant treatment of GIST with imatinib: solid ground or still quicksand? A comment on behalf of the EORTC Soft Tissue and Bone Sarcoma Group, the Italian Sarcoma Group, the NCRI Sarcoma Clinical Studies Group (UK), the Japanese Study Group on GIST, the French Sarcoma Group and the Spanish Sarcoma Group (GEIS). Eur J Cancer, 2009; published online March 16. DOI:10.1016/j.ejca.2009.02.009 （责任编辑　陈　岚）

Barrett食管    2009年3月

中文标题: Barrett食管 

英文标题: Barrett’s oesophagus 

Barrett食管是一种食管黏膜的化生改变，即正常鳞状上皮被特化或肠化的柱状上皮所取代。该病变似乎是慢性胃食管反流病的并发症，患者可能并无症状，但它却是食管腺癌的危险因素，这种肿瘤的发病率在发达国家和地区正在快速增加。本文回顾了该病的临床表现、流行病学及相关的危险因素。讨论了导致Barrett食管发病和进展为癌症的分子学变化，及该病变的内镜检查和对不典型增生治疗方面的新进展。同时对Barrett食管高危患者的筛查效果进行了总结，以评估这种努力能否改变食管腺癌患者的病死率。最后讨论了未来的研究方向，着重关注早期肿瘤的治疗，并且讨论了如何使目前的医疗实践方式反映人们对该病日益深入的理解。

阅读全文。

手术     2009年1月

中文标题:开腹与腹腔镜幽门肌切开术治疗幽门狭窄的疗效比较：一项多中心、双盲、随机对照试验 

英文标题:Recovery after open versus laparoscopic pyloromyotomy for pyloric stenosis: a double-blind multicentre randomised controlled trial 

背景：腹腔镜幽门肌切开术治疗婴儿幽门狭窄­已被广泛采用，但其疗效尚有待证实。本研究旨在比较开腹与腹腔镜幽门肌切开术治疗幽门狭窄­的疗效。

方法：2004年6月至2007年5月间，作者在6个三级儿童外科中心进行了一项国际多中心、双盲、随机对照试验。180例患儿被随机分配接受开腹幽门肌切开术（n = 93）或腹腔镜幽门肌切开术（n = 87）治疗，使两组之间年龄、体重、出生时胎龄、最初就诊时的碳酸氢盐水平、喂养类型、术前症状持续时间以及所属中心的差别最小化。纳入标准为确诊幽门狭窄­的婴儿。主要终点指标为达到全胃肠喂养的时间和术后恢复时间。原­计划招募200例患儿（每组100例）；然而，尚未招募满时数据期中分析发现一组疗效明显优于另一组，数据监测和伦理委员会建议终止试验。参与的患儿、患儿父母以及护士均不了解治疗分配情况。基于意向治疗分析方法，用回归分析评估数据。本试验在ClinicalTrials.gov上注册，编号为NCT00144924。

结果：开腹幽门肌切开术组达到全胃肠喂养的中位时间为23.9 h（IQR 16.0～41.0），而腹腔镜组为18.5 h（IQR 12.3～24.0；P = 0.002）。两组的术后住院时间分别为43.8 h（IQR 25.3～55.6）和33.6 h（IQR 22.9～48.1；P = 0.027）。两组间，术后呕吐以及术中、术后并发症的发生率相似。

结论：开腹与腹腔镜幽门肌切开术均为幽门狭窄­的安全治疗方法。然而，腹腔镜幽门肌切开术较之开腹手术具有优越性，推荐在有充足腹腔镜经验的中心采用前者。

同期述评

中文标题: 腹腔镜与开腹幽门肌切开术治疗幽门狭窄的比较 

英文标题: Laparoscopic versus open pyloromyotomy 

自1991年腹腔镜幽门肌切开术被首次报道[1]以来，已有数项对比开腹与腹腔镜手术疗效的研究[2–4]，包括两项随机试验[5–6]。这些研究得出结论：在并发症发生率上两者无显著差异，对于有经验的医师而言两种技术同样安全。其中大多数研究为儿外科医师必须考虑的不同情形的模型。而一些细微的差异常在看似华丽的研究结果中被忽视。此外，两种技术的倡导者常因个人偏好而将同样的数据解释成相反的结果。

随机试验被认为是评估卫生保健干预的最佳设计，然而却很少在外科领域中采用。Hall及其同事[7]在近期Lancet上发表了一篇采用随机试验设计的研究论文，不但填补了腹腔镜干预的空白而且也填补了儿外科学的空白。

Hall及其同事公布了一项对180例婴儿实施开腹与腹腔镜幽门肌切开术的国际多中心对比研究的3年结果。主要预后指标为达到全胃肠喂养的时间和术后住院时间。与接受开腹幽门肌切开术治疗的患儿相比，腹腔镜幽门肌切开术治疗的患儿明显更快达...... 

结直肠癌    2009年1月

中文标题: 直肠癌患者术前放疗与选择性术后放化疗比较（MRC CR07与NCIC-CTG C016）：一项多中心、随机试验 

英文标题: Preoperative radiotherapy versus selective postoperative chemoradiotherapy in patients with rectal cancer (MRC CR07 and NCIC-CTG C016): a multicentre, randomised trial 

背　景 术前或术后放疗可降低术后直肠癌患者局部复发的风险。然而，随着手术技术与组织病理学评估的进展，需要对放疗的效应进行重新评估。本研究中，作者比较了短期术前放疗与术后选择性放化疗的效应差异。

方　法 在4个国家的80所医疗中心进行了该项随机试验。采用最小化随机分组方法将1350例可手术切除的直肠腺癌患者随机分配至短期术前放疗组（25 Gy分5次，n = 674）或选择性术后放化疗组（45 Gy分25次+氟尿嘧啶，n = 676），后者的术后化疗仅限于手术环周切缘阳性患者。主要结局指标为局部复发，采用意向治疗分析。本研究注册编码为ISRCTN 28785842。

结　果 对所有参与者进行了分析，330例患者死亡（术前放疗组157例 vs 选择性术后放化疗组173例），对存活患者的中位随访时间为4年。99例患者局部复发（术前放疗组27例 vs 选择性术后放化疗组72例。术前放疗组患者局部复发的相对风险下降了61%（HR 0.39，95% CI 0.27～0.58，P < 0.000 1），两组间3年时的绝对差异为6.2%（95% CI 5.3%～7.1%）（术前放疗组4.4% vs 选择性术后放化疗组10.6%）。术前放疗组患者的无病存活率相对提高24%（HR 0.76，95% CI 0.62～0.94，P = 0.013），两组间3年时的绝对差异为6.0%（95% CI 5.3%～6.8%）（术前放疗组77.5% vs 选择性术后放化疗组71.5%）。两组间总体存活率无显著性差异（HR 0.91，95% CI 0.73～1.13，P = 0.40）。

基　金 英国医学研究委员会（MRC）和加拿大国立癌症研究院（NCIC）。

同期述评

中文标题: 直肠癌：最优治疗可致最佳结局 

英文标题: Rectal cancer: optimum treatment leads to optimum results 

尽管直肠癌首要的治疗手段为手术，但目前对联合治疗方案的应用已达成广泛共识。而在准确判断给予何种治疗、何时给予、应该给予何种患者的问题上仍存在争论。在近期Lancet杂志上，两篇来自MRC CR07/NCIC-CTG C016联合试验的论文对解决这些问题提供了良好前景，并指出了即将面临的挑战[1–2]。

该项研究将1350例直肠癌患者随机分配，分入术前短期放疗组（25 Gy分5次）和选择性（对切缘受肿瘤浸润的患者）术后放化疗组（45 Gy分25次放疗+氟尿嘧啶化疗）。主要结局指标显示3年时局部复发的绝对风险下降了6.2%，具有统计学意义和临床意义；相对风险（RR）下降了61%。术前放疗组无病存活率比选择性术后放化疗组提高了6%，但在整体存活率上则无改善。该研究确认了环周切缘阴性的重要性，因为切缘阳性患者局部复发的风险可增加2倍（17% vs 6%），而其3年无病存活率则显著下降（50% vs 79% 

消化道出血     2009年1月

中文标题:上消化道出血低危患者门诊处理：多中心验证和前瞻性评估 

英文标题:Outpatient management of patients with low-risk upper-gastrointestinal haemorrhage: multicentre validation and prospective evaluation 

背景：上消化道出血是患者住院的常见原­因。大多数有关上消化道出血的风险评分系统都包含内镜检查所见，而Glasgow-Blatchford出血评分（GBS）仅以简单的临床和实验室指标为基础，评分为0就认定为低危患者而适合门诊处理。本研究的目的是评估GBS，进而确定基于该评分的治疗方案对未入院低危患者的效应。

方法：本研究在英国的4家医院进行。对连续入选的上消化道出血患者计算了GBS以及入院时（内镜检查前）和完整（内镜检查后）Rockall评分。采用受试者操作特性（ROC）曲线，比较了这些评分对临床干预需要或死亡的预测价值。而后，在2家医院前瞻性评估了引入GBS评分避免低危患者入院的效果。

结果：在676例上消化道出血患者中，认定了105例患者（16%）GBS分值为0。对临床干预需要或死亡的预测，GBS评分（ROC曲线下面积为0.90，95%CI 0.88～0.93）优于完整Rockall评分（ROC曲线下面积0.81，95%CI 0.77～0.84），后者又优于入院时Rockall评分（ROC曲线下面积0.70，95%CI 0.65～0.75）。当引入到临床实践中时，123例上消化道出血患者（22%）被认定为低危患者，其中84例（68%）按门诊患者处理而未出现不良后果。患者因这种情况入院的比例也明显下降（从96%降至71%，P < 0.000 01）。

结论：GBS系统识别了许多因上消化道出血到综合性医院就诊但可以安全门诊处理的患者。该评分系统减少了因上消化道出血住院的数量，使得住院患者资源的使用更合理。（徐永城  译）

同期述评

中文标题:上消化道出血的临床评估：如何评分？ 

英文标题:Assessing bleeds clinically: what’s the score? 

急性上消化道出血是胃肠病学专家最常遇到的危及生命的内科急症，其年发病率为50/10万～150/10万[1]。上消化道出血死亡率也稳居高位（1995年为14%），尽管英国胃肠病学协­会在2007年重新统计显示在英国的死亡率为10%[2]。该次重新统计发现了一些变化趋势，包括因静脉曲张破裂导致出血的病例翻­倍，以及因实施外科手术导致死亡率显著降低。目前尚不清楚死亡率的下降是否反映了治疗水平的提高或者只是病例组合情况的改变。当然，一些病情轻微的病例没有行内镜检查，也不需要输血。

与对高危出血患者需要改进治疗措施一样，对能早期出院或避免住院的低危患者也需要改进措施来予以鉴别。大多数的风险评估系统[3–5]包括了内镜检查。允许患者早期安全出院的处理方法已经­有了较好的发展[6–7]。2000年首次报道的Glasgow-Blatchford评分（GBS）[8]仅需要简单的临床和实验室数据，且有可能用于门......