患者，女，68岁，47kg，诊断气管上段肿瘤，行气管环切＋气管端端吻合术。患者安静平卧时无呼吸困难。胸部CT显示：肿瘤位于胸廓入口、椭圆形、气管的右前壁，基底较宽，长约3cm，不光滑，通气面积缩小2/3，双肺气肿，仰卧时肿瘤上抬至胸骨上窝水平。
患者进入手术室前半小时肌注苯巴比妥钠0.1g，皮下注射阿托品0.5mg。患者进入手术室后常规开放静脉，监测心率（HR）、血压（Bp）、心电图（ECG）、脉搏血氧饱和度（SpO2），紧闭面罩高流量给氧去氮10min（氧流量8L/min），患者肩下垫枕，头尽量后仰，使胸内气管拉向颈部，缓慢（15s）静注芬太尼0.1mg，局麻下进行锁骨下静脉穿刺置管。缓慢（15s）静注咪唑安定1.5mg，缓慢（15s）静注芬太尼0.1mg，缓慢（15s）静注依托咪酯8mg时，观察到患者自主呼吸消失，进行手控呼吸，不能通气，置入4号喉罩，反复调整后仍不能通气。拟进行纤维支气管镜引导插入气管导管时患者睁眼，能按指令自主呼吸。与术者讨论后决定应用氯胺酮静脉麻醉，辅助应用局部麻醉进行手术，手术局部注入2%利多卡因，术中间断静脉注射氯胺酮90mg，充分暴露气管后，在瘤体下方行气管切开，由术者在手术台上将无菌单腔7.0号钢丝螺纹气管导管插入远端气管，连接消毒螺纹管供氧通气，同时改为静吸复合全身麻醉，应用依托咪酯、芬太尼及阿曲库铵诱导，吸入七氟烷。气管肿瘤切除后，气管上段与下段后壁吻合完毕结束后再行前壁吻合时，拔除台上导管同时经口插入7.0号气管导管深入置于吻合口下方气管内。手术顺利，术毕待患者潮气量和呼吸频率恢复到术前水平，吸空气SpO2维持在95%以上，唤之能睁眼，咳嗽、吞咽反射活跃，拔除气管插管。观察5min，患者能按指令抬头，正确回答问题，无复睡，不吸氧情况下SpO2＞95%，呼吸不觉费力后，送回病房。
讨论 气管上段肿瘤因其位置特殊，其麻醉处理较其他胸部手术更具难度和风险，采用安全有效的呼吸管理至关重要。由于肿瘤阻塞气道，口腔插管失败可能性较大，同时有触及肿瘤，引起肿瘤脱落，致气道梗阻窒息的风险。本例麻醉尝试应用喉罩进行控制呼吸失败，故采用保持自主呼吸，待气管暴露后，在肿瘤下方切口，置通气管，改为全身麻醉控制呼吸。
本例手术麻醉成功经验总结为：1、麻醉用药前紧闭面罩高流量给氧去氮10min，使患者有足够的氧储备，为处理可能出现的气道通气困难留有时间。2、对可能出现气道通气困难的患者，即使麻醉前自主通气良好，但在麻醉后，特别是应用骨骼肌松弛剂后，气管周围骨骼肌张力减弱或消失，外在的气管张力支撑会发生变化，导致气道完全梗阻，控制通气失败，因此应禁用骨骼肌松弛剂，保留自主呼吸，缓慢应用短效静脉麻醉药物，切忌倾注性给药，即便用药后自主呼吸消失，数分钟内也可以迅速恢复自主呼吸。3、气管肿瘤手术后，必须严格掌握拔管指征，避免再次插管，避免躁动和呛咳，使气管吻合口崩裂。
