注：该贴原发在另一著名医学网站的神经科版，受到大家关注讨论。作为原作者觉得有必要把它发到更为专业的“叩诊锤”进行讨论。该文是将原属的两部分合并而成。
一、心脑对话之神经内科医生的反思和思索
自己原专业为神经内科，因工作变动现已经从事心内科工作1年。很自然地经常将心脑血管疾病的循证治疗做一对比，总是难免会激发起心中一阵阵的感慨。前日参加了默沙东公司举办的一场“心脑对话”交流会（主要是心内和神内科医生参加），会上我把自己的所思所想进行了初步的阐述，获得了大家的关注，启发了大家思维。今日我再把发言进行编辑和扩充，希望从“心脑对话”的角度提醒神内科同道多一点临床思索与反思﹗请大家从“心脑对话”的角度继续进行讨论。
1、神内科医生总是觉得自己从事的脑血管病比心内科的心血管疾病更复杂，甚至自己“更高明”。
如就发病机制而言：冠状动脉粥样硬化性心脏病是冠脉的原位血栓形成导致的心脏缺血或梗死，极少数存在冠脉栓塞（如主动脉瓣上赘生物脱落进入冠脉），几乎不存在出血或梗死后出血转化问题。而脑血管病近80%是脑梗死，脑出血约占20%，梗死后出血转化为神内科一大难题。其次，脑梗死还进一步分类为动脉粥样硬化性、腔隙性、栓塞性（心源性、动脉—动脉）、其他已知病因、其他未知病因。脑血管病的异质性和多样性决定神内科医生临床诊疗的复杂性，这也导致脑血管疾病循证研究难度更大，若不把脑梗死分亚组进行循证研究（如至少分为心源性或非心源性）会导致研究结果不容易出现阳性结果，或结果互不一致（如肝素抗凝治疗急性期脑梗死）。或即使出现阳性结果也难以具有普遍指导意义（如溶栓的NINDS试验，我个人仍认为溶栓对心源性栓塞性或腔隙性脑梗死的作用存在疑问）。
个人认为首先是心脑血管疾病的自身差别，此外另一重要原因是心内科和神内科疾病谱的巨大差别。心内科医生也许可以把70%的精力放在冠心病上，因为心内科变性、遗传性、感染性、肿瘤性等疾病相对少见。而神内科医生也许只能把50%的精力放在脑血管疾病上，因为诸多的神经变性、遗传性、感染性、脱髓鞘、肿瘤性等疾病还需占用神内科医生的大量精力而无暇他顾。
脑血管疾病的循证研究总是落后于心血管疾病的循证研究。如在Sparcl 研究出台之前，脑血管病的降脂治疗研究只能借鉴心血管病降脂研究的亚组分析，即入组人群中有脑梗死/TIA病史的再单独列出来进行亚组分析（如HPS的亚组分析），但这其实是事后分析，指导意义相对降低。确实HPS亚组分析结果是辛伐他汀降脂治疗对脑梗死二级预防是无效的。而此后的神经内科自己的Sparcl 研究得出的结论是阿托伐他汀对动脉粥样硬化性脑梗死的二级预防是有效的。这说明缺乏脑血管病自己的循证证据只能制约脑血管病的发展，脑血管循证研究要走自己的路，应该学习心血管的循证试验的开展方式。
2、神经内科为什么循证证据少？为什么神内科医生运用循证证据的能力不如心内科医生？
另一方面，神内科医生喜欢醉心于令心内科医生眩晕的定位、定性诊断，在一定程度地忽略了对脑血管病诊治的系统掌握，对循证治疗热情不够。甚至一些神内高手单纯热心于神经系统疑难病例的攻克，这在丁香园神经版块即可反映。
个人观察而言：神经内科老专家的威名多建立在对疑难神经系统疾病的诊治而非对脑血管病诊治的擅长，特别是对循证脑血管病知识的进展有所欠缺，甚至对循证脑血管病诊治颇有抵触，也许是因为循证诊疗往往是把专家意见列为最低层次。这就可以理解为什么目前脑血管病研究的领军人物是诸如王拥军、徐安定这样的中青年学者，因为他们具有更多的锐气和改革之心，更具有自觉掌握和指导全国神内科医生学习循证脑血管病的能力。值得我们学习的心内科医生总是迫切地希望获得最新的循证证据指导实践，让自己理直气壮地循证行医。个人认为有条件的神内科应该将脑血管病专业独立出来，神经脑血管病医生才能集中精力地促进脑血病诊疗的发展。神经内科请不要责备求全地苛求神经脑血管医生在神经领域全面发展。年轻的神内医师总是希望站在巨人的肩上快速成长，其实站在循证脑血管病学证据上行医即是一条捷径，毕竟循证证据凝集了成千上万患者诊疗的数据，能经历时间的考验。
3、与心内科治疗相比我总是感慨神内科疗效的无奈和无能。扪心自问神内科医生药物治疗水平如何？
同样是溶栓，尽管脑血管溶栓时间窗放宽到4.5小时，但仍短于ST段抬高性心梗的溶栓时间窗，导致国内外脑梗死溶栓开展不尽如人意。谁让脑组织的缺血耐受时间仅约为6分钟。而心肌缺血耐受时间更长这令心内科医生溶栓治疗从容很多。临床医师都知道：神经内科体格检查相对心内科查体花更多时间；多模式CT或MRI 较床旁心电图多花出成倍的时间。心内科在不等心肌标记物或心肌酶学指标回报之前即根据临床和心电图改变进行溶栓，而神内科不在影像学资料回报之前绝对不敢仅凭临床表现而予以溶栓治疗。同样是溶栓治疗，心梗溶栓效果部分患者确实可以用立竿见影来形容，而脑梗死溶栓效果却相对较差，这与组织缺血梗死易感性有关，脑梗溶栓效果确实更取决于缺血半暗带的存在。
同样是低分子肝素抗凝，心内科在心梗急性期治疗是常规开展，而且同时还同时双联抗血小板聚集。别人不怕呀，因为他们有循证证据支持。而在脑梗死急性期，肝素类抗凝治疗基本持否定态度，证据显示抗凝治疗只对预防肺栓塞和深静脉血栓有效，并不能降低脑梗死死亡率和改善功能预后，对梗死复发的疗效被出血风险所抵消。
再说心源性脑梗死的二级预防抗凝治疗问题，神经内科医生对华法林的畏惧和对其使用的不熟悉，导致脑栓塞二级预防不足，对高危房颤可能视而不见。而在心内科对此类患者的一级或二级预防中华法林的运用率明显高于神内科（当然用专家眼光看仍很低），心内科对某些“危险性”药物运用的精准值得神内科医生学习。
数年的临床工作让我最大的体会是：心脑血管疾病关键是在于预防而非治疗，对脑血管病防治而言更是如此。我看到多例老年房颤患者因为神经内科医生的知识不足或胆量不足未给予华法林抗凝，甚至未给予阿司匹林抗血小板聚集进行一级或二级预防，结果导致脑栓塞而致严重神经功能缺损，此类患者多在数月内死于感染、营养不良等。神经内科医生见到此类患者难道仅归咎于治疗的困难性而不应该自觉掌握华法林的使用吗？
在说抗血小板聚集，心梗急性期的双联抗血小板聚集（阿司匹林+氯吡格雷）是常规使用，甚至是三联抗血小板聚集。在作了冠脉支架的患者中双联抗血小板聚集使用可达1年，目前急性冠脉综合征中国专家共识也认为需要双联抗血小板聚集达1年。
反观脑梗死急性期，只有阿司匹林具有循证证据。双联抗血小板聚集（阿司匹林+氯吡格雷）在脑梗死也只是早期二级预防中短期（一周）使用，最多不能超过3月，否则出血不良反应明显增加。而且上述试验病例数少，如FASTER研究预计研究7500例，但最终入选仅392例患者。CARESS仅入选107例、CLAIR仅入选98例，而且后二试验采用替代终点事件，即微栓子检测。因此目前尚无双联抗血小板聚集在脑梗死早期使用的循证研究，无法为脑梗死急性期使用提供双联抗血小板聚集依据（不过我在临床中还是依据有限的证据在急性期予以一周的双联抗血小板聚集）。一比起来，神内科总是差心内科一大截，令人灰心。神经内科医生难道不应该深思吗？我们中国人能在上世纪90年代研究了著名的CAST试验（即中国急性卒中试验，请注意不是心内科同样著名的CAST试验——心律失常抑制试验），这为脑梗死急性期阿司匹林运用提供了循证依据。近来黄一宁教授研究的西洛他唑脑梗死二级预防受到国际关注，这同样是中国人自己的研究，更能贴近中国脑血管病防治。因此神经内科医生在循证道路的研究和运用上不应该气馁而应该继续奋发。
说说降压问题，在心梗急性期，血压控制基本不是一个大问题。在心梗的二级预防中，若无特殊情况血压均控制在小于140/90mmHg，若存在心衰或糖尿病更要求控制小于130/80mmHg。
反观神内科，目前对脑梗死急性期降压问题未得出结论导致我们无所适从而致临床混乱，急性期降压药物使用时机、降压控制目标和药物种类选择都需要进一步循证研究。
再说脑梗死二级预防的血压控制，目前认为：应该对所有适合降压的患者进行降压治疗，强调将血压平均降低约10/5mmHg可以使卒中患者获益。但降压治疗的时机、降压幅度该多少仍缺乏循证证据，这势必也会导致临床的混乱。
更严重的是神内科医生总是惧怕分水岭区脑梗死、“脑供血不足”、血管性认知功能障碍的诱发或加重而不会积极降压治疗，使指南的指导意义大打折扣。持这类观点的多是一些老专家，也许他们看到的此类风险教训实在太多，他们的意见值得重视，但此类风险的多少确实就需要进行临床随机、对照的研究，任何个人观察都不能替代RCT研究（随机对照研究）。神经内科需要破除的陈旧知识太多太多，我们在临床决断时应该个体化和不照搬指南，但也需要学会权衡收益和风险进行治疗。
再说降脂药物使用问题。LDL—C与心梗的关系明确，强化降脂是定论。而在以前，血脂特别是LDL—C与脑梗死的关系并未明确，而且还认为血脂降低与脑出血相关，这无疑不能激发起神经内科医生对降脂的热情。而如今的“韩国流行病学研究”证实了LDL—C与脑梗死的关系。06年揭晓的Sparcl研究更是脑梗死降脂二级预防的里程碑，澄清了脑梗死降脂治疗的诸多混乱，非常具有临床实践意义。Sparcl 研究尽管治疗组脑出血增多达统计学意义，但致死性脑出血未显著增加，而且事后分析脑出血增加和LDL—C降低无明显相关，这无疑会在一定程度上打消了神内科医生降脂的顾虑，希望激发起神内科降脂治疗的热情，这并不是单纯的药厂商业性行为。
最后再谈介入治疗问题。心内科PCI 是开展得如火如荼，不论是急诊还是择期PCI。而脑血管介入的开展难度更大。首先脑血管存在颅内段和颅外段（颈动脉与椎动脉）的区别，而冠心病介入基本只考虑冠脉及其分支病变（先天性心脏病介入另当别论），这是二者区别，也就带来了难度的区别。脑血管介入需考虑介入时动脉——动脉栓塞风险，毕竟脑组织的易损性更明显，会给予滤网处理，否则易导致新发脑梗死。而心血管介入尽管目前也考虑介入后心肌梗死的情况，但毕竟危险性较低。
尽管脑血管介入开展时间不长，但取得了明显进步：在颅外段颈动脉病变的CREST研究结果说明CAS（血管成形和支架植入术）可以作为CEA（颈动脉内膜剥脱术）的替代方法，CAS作为颈动脉粥样硬化性疾病的有效性逐步被认可，这在中国尤其具有指导意义，因为CEA在中国开展很少，但颈动脉CAS则开展较多，至少在数量上可以全球领先。
颈动脉病变好办，而颅外段椎动脉病变呢？目前颅外段椎动脉的介入治疗开展得例数很少，研究困难，无法给予循证证据。
颅内动脉粥样硬化性疾病的介入治疗开展如何？目前认为颅内动脉粥样硬化性疾病的介入治疗可能降低卒中发生的风险，但其相对于药物治疗的优势尚不能建立，目前只能认为CAS可以在临床研究中尝试。由此看出脑血管介入难度较心血管介入难度更大，需要解决的问题更多，也许中国的一些循证研究更能出现世界级的成功，如姜卫剑的颅内动脉支架研究。
个人认为，仅仅会使用一点活血化瘀药物和脑保护剂的医生难以成为一个合格的神内科医生。与其只会使用一些“不痛不痒”的药物还不如自觉学习康复技术而更能促进患者恢复，或者掌握脑血管介入技术而进行早期或急诊干预。希望神内科医生能挤出更多的精力和时间进行脑血管病循证学习和实践，应该临床之余多思索和“三省吾身”。该篇短文希望能抛砖引玉激发大家的“心脑对话”，后面将会发帖谈到心内科需要向神内科学习的地方。不妥地方请多包涵。
二、心脑对话之心内科医生的反思和思索
很高兴大家能加入到“心脑对话”中来，心血管和脑血管医生相互学习讨论的确能相互促进，取长补短。
在开篇主要说明神内科医生应该多一些反思和思索，接下来我以心内科医生的角度进行一番反思，向神内科医生学习。
1、个人认为神内科医生长于诊断，无论是定位还是定性均让心内科医生心悦诚服。
但心内科医生擅长治疗，从溶栓、抗凝、双联甚至三联抗血小板聚集让神内科医生难以类似实践，各种抗心律失常药物的静脉推注或微量泵入均让神内科医生不得不佩服。心内科对急性心衰、各种心律失常立竿见影的效果的确让神内科医生只能徒呼奈何。
在挽救一部分患者生命同时却引起部分患者颅内出血而致死。若能多一点神内科医生的谨慎则此类出血事件能大幅度减少。若时间允许（非紧急抗凝、抗血小板聚聚）需要排除脑淀粉样变引起的微出血，如做MRI梯度回波序列即可了解是否存在微出血可能。若医院只有CT，若存在CT上的脑白质疏松和多发腔隙性梗死则同样需要小心使用抗凝和抗血小板聚集药物。
但心内科医生似乎也沾染上了神内科医生的治疗“缺陷”，即同样依赖活血化瘀药物和心脑保护剂。从循证证据出发我们可以说活血化瘀药物和心脑保护剂缺乏循证证据，但又是值得进一步研究。
上述两种药物的使用折射出的是医疗体制的问题，是现实医疗的决策产物，而非真正的医疗选择。曾几何时果糖二磷酸钠先在心内科广泛使用，而后作为脑保护剂在神内科也广泛使用，问题是用的太广泛而变得泛滥。在心内科急性左心衰病人有几人是使用果糖二磷酸起效的，还不是几元钱的呋塞米、西地兰治好的。
再看神经内科，价廉物美的胞二磷胆碱在脑梗死急性期的“荟萃分析”是具有一定疗效的，但神内科医生却弃而不用，转而使用更昂贵的诸如神经节苷酯、依达拉奉等药物。我的观点是为了医生的生存和病人的疗效可以在使用新型脑保护剂的同时花费少量费用而使用胞二磷胆碱。若是弱势群体就请单用胞二磷胆碱吧。
再说活血化瘀药物，神经内科在已经使用阿司匹林，心内科在已经使用双联抗血小板聚集、抗凝的情况下仍使用活血化瘀药物，甚至是同时使用两种活血化瘀药物，真是不怕出血并发症。更有甚者，不知是真不知道还是假装不知道，不给患者使用具有循证疗效的抗血小板药物，而长期跟病人输注活血化瘀药物，真是达到人神共愤，看到这样的处方只能让人摇头。我还是老观点：心内科和神内科医生只会使用不痛不痒的活血化瘀和心脑保护剂不是合格的专科医生。
2、心内科医生确实“艺高人胆大”，对于急性ST段抬高性心肌梗死，往往突破年龄限制，在比脑梗死更长的时间窗内进行溶栓，在溶栓后24小时内予以低分子肝素抗凝，同时进行双联抗血小板聚集。
在说降压问题，神内科医生确实比较保守，但心内科医生若不思考患者是否合并颅内或颈动脉狭窄问题而积极降压，特别是使用速效、强效的降压药物舌下含化（如硝苯地平片），或降压药物微量泵入而未及时观察就容易导致分水岭区脑梗死的发生，此类悲剧时有发生，经常是神内科替心内科收拾残局。提醒心内科医生需要心脑全盘考虑，针对个体进行降压方案的选择。
最后再说降脂药物问题，降脂药物在心内科确实是广泛使用而深得人心。但针对脑梗死降脂二级预防的Sparcl研究提示使用阿托伐他汀强化降脂治疗可以导致脑出血增加，事后分析主要与既往脑出血史、高血压、增龄等有关。提醒心内科医生在对具有上述特点的患者降脂治疗时需要注意，至少签署知情同意书。
转自 yangshi
回复 1楼：心脑肺，不分家。人体各个系统相互联系，互为因果。单个系统，单个器官出现问题，只看局部的，其余的不管，只是简单的对症处理。解决了一时之痛，原因之所在，就忘了，不管了。
本人年资尚浅，只是神外科ICU的护士，深感对于我们医护工作者的要求，必须都得是“全能”的啊！
内科的人员，偏向于小心谨慎，不紧不慢，多数听到的是“再看看，再看看”，外科的人员，偏向与胆大心细，速度快，多数听到的是“赶紧的，快点！”，呵呵。在快与慢，谨慎和果断，胆大和害怕之间，如何做好，如何达到最好的效益，如何避免转化问题，这个度，该怎样掌握？必须要坐下来认认真真的想一想了~~~~~
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