作者：张澍田、王拥军
非静脉曲张性上消化道出血对消化科医师而言仍是常见且具挑战性的临床急症。尽管内镜及支持治疗措施和技术已获显著进步，但其病死率仍有6%～lO%。
一、非静脉曲张性上消化道出血诊断
（一）上消化道出血诊断
1、患者出现呕血和（或）黑便，伴头晕、面色苍白、心率增快、血压降低等周围循环衰竭征象，急性上消化道出血诊断基本可成立。
2、内镜检查无食管胃底静脉曲张，在上消化道发现有出血病灶，非静脉曲张性上消化道出血诊断可确立。
应注意以下情况：某些口、鼻、咽部或呼吸道病变出血被吞入食管；
某些药物（如铁剂、铋剂等）和食物（如动物血等）可引起黑便；
老年患者以突发头晕或心悸为首发症状，多先于神经内科或心内科门诊就诊，应注意询问有无呕血和（或）黑便症状，对可疑患者可行胃液、呕吐物或粪便隐血试验及血常规检查。
（二）上消化道出血病因诊断
1．病史与体征：
消化性溃疡有慢性反复发作上腹痛史；
应激性溃疡患者多有明确的应激源；
恶性肿瘤患者多有乏力、食欲不振、消瘦等表现；
有黄疸、右上腹绞痛症状应考虑胆道出血。
2．内镜检查：
①内镜检查能发现上消化道黏膜病变，应尽早在出血后24～48 h内进行，并准备止血药物和器械。
②有循环衰竭征象者，若心率>120次/min、收缩压30 mm Hg、血红蛋白<50 g/L，应先迅速纠正循环衰竭后再行内镜检查。危重患者内镜检查时应进行血氧饱和度和心电、血压监护。
③应仔细检查贲门、胃底、胃体小弯、十二指肠球部后壁等比较容易遗漏病变的区域。对检查至十二指肠球部仍未发现出血病变者，应深插内镜至乳头部检查。若发现有2个及以上的病变，要判断哪个是出血性病灶。对内镜检查发现的病灶，凡疑为恶性病变，只要情况许可，应在直视下进行活组织检查以明确病灶性质。
④有呕血和（或）黑便症状，上消化道内镜未发现出血病变者，应注意与小肠及下消化道出血、胆胰出血鉴别。
（三）上消化道出血的严重度与预后判断
1．失血量的判断：
病情严重度与失血量呈正相关，但难以根据呕血或黑便量判断出血量。
现常根据临床综合指标、周围循环的改变（伴随症状、心率和血压、实验室检查）来判断失血量，其中休克指数（心率／收缩压）是判断失血量的重要指标。
体格检查中可通过皮肤黏膜色泽、颈静脉充盈程度、神志、尿量等来判断血容量减少程度。
2．活动性出血的判断：
出血是否停止决定治疗措施的选择。
若患者症状好转、心率及血压稳定、尿量足(>0.5ml/kg/h)，提示出血停止。
大量出血者可考虑留置并冲洗胃管，对判断是否有活动性出血有帮助，且利于内镜检查前胃内血凝块的清除，应作为常规措施。
以下临床症状与检查结果均提示有活动性出血。
①呕血或黑便次数增多，呕吐物呈鲜红色或排出暗红色血便，或伴肠鸣音活跃。
②周围循环衰竭的表现经快速输液输血后仍未明显改善，或暂时好转后又再恶化，或中心静脉压稍稳定后又再下降。
③红细胞计数、血红蛋白浓度与红细胞压积持续下降，网织红细胞计数持续增高。
④补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高。
⑤胃管抽出物中有较多新鲜血。内镜检查时若发现溃疡出血，可根据溃疡基底特征来判断患者发生再出血的风险。凡基底有血凝块、血管显露者易再出血，内镜检查时对出血性病变应作改良的Forrest分级。
3．危险性的评估：
非静脉曲张上消化道出血危险性评估有重要意义。
根据溃疡危险度的不同，再出血率、需急诊手术的概率、死亡率均差异甚大。
低危险级别患者约占出血性溃疡患者总数的40%，此类患者在门诊治疗即可，可有效降低医疗费用。
当前较常用的非静脉曲张性上消化道出血危险性及预后评估评分系统有4种：Rockall评分系统(RS)、Baylor出血评分系统(BC)、Cedars Sinai医学中心预测指数( CPI)、Blatchford评分系统。其中以Rockall评分系统最常用。
有研究显示，BC、RS、CPI这三种评分系统对非静脉曲张性上消化道出血死亡的预测价值均优于其再出血预测价值。
二、非静脉曲张性上消化道出血病情监测及复苏治疗
（一）病情监测
1．症状和实验室检查：
记录呕血、黑便和便血的频率、颜色、性质和总量，定期零查组细胞计数、血红蛋白、红细胞压积、血尿素氮等，其中红细胞压积在24～72 h后才能真实反映出血程度。
2．生命体征和循环状况：
监测意识状态、心率、血压、肢体温度、皮肤和甲床色泽、周围静脉特别是颈静脉充盈情况、尿量等。意识障碍及排尿困难者需留置导尿管，大量出血者必要时进行中心静脉压、血清乳酸测定，老年患者常需心电、血氧饱和度和呼吸监护。
（二）液体复苏治疗
1．血容量的补充：
立即建立快速静脉通道，并选择较粗静脉以备输血，最好能留置导管。
根据失血量在短时间内输入足量补液以纠正循环血量不足。
高龄、伴心肺肾疾病者应防止输液量过多引起急性肺水肿。
对于急性大量出血者，应尽可能施行中心静脉压监测以指导液体输入量。
下列征象对血容量补充有很好的指导作用：
意识恢复；四肢末端由湿冷、青紫转为温暖、红润；肛温与皮温差减小；脉搏由快而弱转为正常有力；收缩压接近正常，脉压差>30 mm Hg;尿量>0.5ml/kg/h；中心静脉压升高。
2．补液的种类和补液量：
常用补液包括0. 9%氯化钠溶液、平衡液、全血或其他血浆代用品。
失血量较大（血容量减少20%以上）时可输入胶体扩容剂。
下列情况下可输血，紧急时输液、输血同时进行：
①收缩压30 mm Hg;
②血红蛋白<70 g/L，红细胞压积<25%；
③心率增快(>120次/min)。
3．血管活性药物的使用：
在积极补液的前提下，可适当选用血管活性药物（如多巴胺）以改善重要脏器的血液灌注。
三、非静脉曲张性上消化道出血药物治疗
（一）抑酸药物
1．抑酸药能提高胃内pH值，促进血小板聚集和纤维蛋白凝块形成，避免血凝块过早溶解，有利于止血和预防再出血，还可治疗消化性溃疡。
2．临床常用抑酸药包括质子泵抑制剂( PPI)和H2受体拮抗剂( H2RA)。
常用PPI包括：埃索美拉唑、奥美拉唑、泮妥拉唑、兰索拉唑、雷贝拉唑。
常用H2RA包括：雷尼替丁、法莫替丁。
PPI止血效果是着优于H2RA，起效快且可显著降低再出血发生率。尽可能早期应用PPI。
内镜检查前应用PPI可改善出血病灶的内镜下表现，从而减少内镜下止血操作。
内镜治疗后应用大剂量PPI可降低患者再出血发生率并降低病死率。
推荐大剂量PPI静脉注射治疗。
予大量出血患者埃索美拉唑80 mg静脉推注后以8 mg/h速度持续输注72 h。
基层医院可开展实用性较强的常规剂量PPI治疗，如每日2次每次埃索美拉唑40mg静脉输注。
（二）生长抑素及类似物
不建议非静脉曲张性上消化道出血者常规使用生长抑素及类似物，其虽可抑制胃酸及胃蛋白酶分泌，但同时可减少胃肠黏膜血供。
临床试验结果显示生长抑素及类似物对非静脉曲张性上消化道出血疗效较差或无效。
（三）止血药物
止血药物对非静脉曲张性上消化道出血的疗效尚未获证实，不推荐作为一线药物使用。无凝血功能障碍者应避免滥用此类药物。
四、非静脉曲张性上消化道出血内镜治疗
（一）内镜治疗指征
内镜下见动脉喷血或涌血者予联合治疗；无出血但血管暴露者予单一治疗或联合治疗；血凝块附着者清除血凝块后予联合治疗；色斑平坦或基底干净者无需内镜治疗。
（二）内镜复查
首次内镜治疗后是否再行内镜复查应酌情而定。最近有研究显示常规复查胃镜虽可部分减少再出血率，但手术率和病死率无改善，故除有活动性再出血表现或初次内镜治疗疗效不确切外，不应复查内镜。
（三）内镜治疗方法
内镜治疗方法目前分为注射法、热凝固法、机械法及联合治疗。
1．注射法：
注射药物包括肾上腺素、0.9%氯化钠溶液、无水乙醇、硬化剂、组织胶。肾上腺素能收缩血管、激活血小板及凝血系统，注射后局部血管收缩、周围组织肿胀压迫止血。0.9%氯化钠溶液主要起局部压迫止血作用。无水乙醇可使组织脱水固定、血管固定收缩、血管壁变性坏死、血栓形成。常用的硬化剂包括1%乙氧硬化醇及5%鱼肝油酸钠，该类药物可使注射部位组织水肿压迫出血灶，血管内血栓形成致血管闭塞，于出血灶周围黏膜下层内选择3～4点进行注射，每点1 ml，注射量过多可致深溃疡形成而有穿孔风险。组织胶可使出血部位形成血凝块。
2．热凝固法：
热凝固法主要通过压迫出血部位及凝固出血血管而起到止血作用，对小动脉出血较为有效，对中动脉和大动脉出血疗效欠佳。
热凝固法包括接触性热凝固法（单极电凝、双极电凝、热探头）及非接触性热凝固法（氩离子凝固术）。
目前应用较多的接触性热凝固法为双极电凝及热探头，通过局部组织凝固和直接压迫联合止血，与单极电凝相比，可降低局部组织损伤及穿孔风险。
新型的多极电凝止血器械有注水功能，内镜下更易辨认出血点。
热活检钳已被尝试用于非静脉曲张性上消化道出血治疗，尤其是十二指肠乳头部等金属夹止血困难部位。有国外学者报道了热活检钳用于非静脉曲张性上消化道出血的初步效果。
氩离子凝固术的理想止血距离为2～8 mm，常用于弥漫、浅表出血及与其他方法联用治疗溃疡出血。
3．机械法：
通过机械法闭合出血血管，包括金属夹、套扎、圈套器等。
金属夹止血是内镜下可见血管的理想治疗方法，其止血成功率与病变部位、大小、操作者经验密切相关。
套扎主要用于血管发育不良、无纤维化的小溃疡、Dieulafoy病及金属夹垂直夹闭困难的出血部位。
目前尚存在下列问题。①金属夹不能夹闭大血管出血，且对操作经验的要求较高。②套扎存在脱圈问题。③圈套器临床应用尚不广泛。
4．联合治疗：
联合治疗指上述方法2种或2种以上联用。
临床使用最多的是注射法十金属夹，注射治疗可使出血部位视野清晰，有助于准确辨认和金属夹夹闭出血血管。
5．新的内镜治疗器械：
①已有临床报道冷冻治疗止血更简便、安全，但其效果仍需更多临床试验验证。
②改进的金属夹张开角度更大，可适用于大溃疡中心出血或溃疡瘢痕严重者；有三臂的金属夹可三方向夹闭，无需旋转且不易脱落；还有可多发重复释放的金属夹及可夹闭直径更大、位置更深血管的金属夹。
③内镜下缝合结扎及相关器械。
五、非静脉曲张性上消化道出血再出血的治疗
内镜治疗后再出血率为10%～20%，再出血死亡率为4%～10%，其治疗涉及临床多学科，需经验丰富的急诊科、消化科、外科和放射介入科医师密切协作，应以保证患者生命安全为原则，根据本单位实际情况，选择合理的治疗方法。
（一）再出血预防
应加强疑高再出血风险者的病情监测，有条件者应收入重症监护病房，内镜止血术后应予大剂量PPI治疗，24 h内复查内镜。
（二）再次内镜治疗
非静脉曲张性上消化道出血再出血可考虑再次行内镜治疗，但应与外科等其他科室充分沟通，必要时可在手术室内进行。
（三）选择性血管造影栓塞治疗
选择性血管造影有助于明确出血部位和病因，必要时可行栓塞治疗。
（四）手术治疗
药物、内镜和放射介入治疗失败或病情严重者可考虑行手术治疗。
病例讨论
李某，男，50岁，黑便1周，加重伴乏力1天。患者于1周前因“腰椎间盘突出”曾口服活经通络丸、吗叮啉等10天，于昨日症状加重，乏力、头晕，大便3~4次/日，量中等，在当地输液治疗，效果不佳来本院。2000年因十二指肠溃疡出血输过血。面色苍白，贫血貌较著，BP 110/70mmHg，P 82次/分，WBC 5.2×109/L，RBC 1.73×1012/L，Hb 63g/L，HCT 139/L,PLT 182×109/L，TP 47.6g/L,Alb 29.7g/L,Glu 7.74mmol/L,Ca 1.87mmol/L.
胃镜：十二指肠球部活动性出血，溃疡？
讨论：
1、胃镜检查，易带来医患纠纷，该患者是否可以进行胃镜检查，理由是什么？
2、选择哪些药物治疗该患者？理由是什么？
3、此患者与肝硬化食管胃静脉曲张出血用药的关键区别是什么？
4、该患者能否给予肠外营养，理由是什么？
5、是否需要输血，输血指征是什么，及输血是应注意什么？
