本帖旨在更新记录慢淋、套淋专家讨论会中讨论过的各种常见问题，希望对大家所有帮助

Q1：应用伊布替尼期间，乙肝核心抗体阳性的病人，加不加抗病毒的药物？

如果病毒抗原是阳性，需要联合抗病毒药物；如果乙肝核心抗体阳性，个人建议首先完善HBVDNA检查，如果DNA是阴性的话，定期监测就可以了，如果DNA阳性需要加上像恩替卡韦这一类的抗病毒药物。

Q2：64岁男性患者使用伊布替尼，刚使用这个药，患者白细胞过高，如果处理？

使用伊布替尼治疗的时候，有些患者确实是白细胞有一个上升的阶段，这是因为淋巴细胞从淋巴结或者骨髓释放到外周血有一个升高的过程，不要紧张，定期监测，一般到一个月左右就会逐渐开始下降。

（在2018年的慢淋指南更新中指出，伊布替尼用药后可能会出现淋巴细胞升高，如果没有其他临床发现，如贫血、血小板减少症、淋巴结肿大或肝脾肿大，淋巴细胞增多不能被视为疾病进展的指征。

治疗相关的淋巴细胞增多是伊布替尼作用机制导致的。伊布替尼能够阻断Bruton酪氨酸激酶（BTK），引起淋巴结和骨髓中B细胞凋亡并破坏B细胞粘附。B细胞进入外周血，伊布替尼阻断B细胞向淋巴结迁移归巢，从而导致治疗相关的淋巴细胞增多。

如果能出现淋巴细胞升高，反而它的PFS更佳，可能恰恰提示我们BTK抑制剂正好发挥了它的作用，导致淋巴结中的淋巴细胞能够转移到外周，正是它有效的一个标志。

大多数接受伊布替尼治疗的患者为暂时性的淋巴细胞增多，发生在治疗的最初几周，多数可消退。）

Q3：伊布替尼用药后并发房颤，如何处理？

房颤的处理，可以采用CHADS2评分系统对患者的血栓栓塞疾病风险进行充分评估，评分≥2分的患者建议暂时停用伊布替尼，如果＜2分可以继续使用伊布替尼。但是，在临床实践当中，患者发生房颤了，尤其是高龄患者，个人还是会先暂停伊布替尼，等房颤控制以后，继续服用伊布替尼。

Q4：外周血单克隆B细胞是怎么计算的？

CLL的诊断要求外周血单克隆B淋巴细胞≥5x109/L，B细胞的克隆性应通过流式细胞术确认。在外周血，一般做流式细胞学免疫表型，计算CD5+，CD19+，CD23+这群细胞百分比，乘外周血白细胞总数，最终计算出来单克隆B淋巴细胞是否大于5000。其实在08年WHO，外周血单克隆B细胞计算很简单，认为CD19B细胞大部分都是单克隆的，所以就直接看CD19B细胞占比，乘外周血淋巴细胞总数就可以。如果说CD19B细胞里含有一些不是单克隆的，是正常的B细胞，把它去除掉就更准确一些。

Q5：请问使用伊布替尼出现白细胞升高以及贫血，要如何处理？

从临床经验上来讲，伊布替尼用药后，要警惕淋巴细胞粘附受到阻断之后，白细胞升高的一个情况。

此种情况，即在服药一个疗程左右白细胞明显升高，我们在临床上观察到套淋患者中可能发生率相对低一些，但是慢淋和小淋巴细胞淋巴瘤患者中发生率相对高。

（在2018年的慢淋指南更新中指出，伊布替尼用药后可能会出现淋巴细胞升高，这种升高不能作为疾病进展的依据，治疗相关的淋巴细胞增多是伊布替尼作用机制导致的。伊布替尼能够阻断Bruton酪氨酸激酶（BTK），引起淋巴结和骨髓中B细胞凋亡并破坏B细胞粘附。B细胞进入外周血，伊布替尼阻断B细胞向淋巴结迁移归巢，从而导致治疗相关的淋巴细胞增多，如果能出现淋巴细胞升高，反而它的PFS更佳，可能恰恰提示我们BTK抑制剂正好发挥了它的作用，导致淋巴结中的淋巴细胞能够转移到外周，正是它有效的一个标志。）

此外，可能有些患者服药后会出现一些不良反应，包括血小板减少、贫血等，但观察到其发生率在临床上不是特别高。一旦患者出现血液性毒性，首先要判定严重程度，如果是轻度减少，比如血小板可以维持在50×109/L以上，可以继续用药一段时间，同时密切监测血常规。但如果出现严重骨髓抑制的情况，首先要判断是否和伊布替尼用药相关，还是联合用药方面导致的。若出现3~4级的骨髓抑制，可以在暂停用药的情况下给予一些细胞促成因子，比如说粒细胞刺激因子，度过骨髓抑制期，然后再重新开始用药。但重新开始用药的时候，一定要强调按照说明书中提到的减量策略，做好规范的剂量调整，从而避免反复出现骨髓抑制的情况。

总体上来讲，在临床应用中，伊布替尼安全性是比较良好的，血液性毒性发生率还真的是非常的低。

Q6：门诊接诊的患者中，有使用伊布替尼胸部大面积皮下出血的，但血小板正常，凝血指标也正常，这种情况如何处理？

对于服用伊布替尼的患者，没有血小板减少和凝血功能异常，单独引起皮肤出血点，这样的情况我目前还没有遇到。

对于这部分患者，虽然没有特别多的临床经验，但是也应该根据患者的出血情况制定对应策略。严重的出血，可以考虑暂停伊布替尼，然后视患者出血情况是否好转，再决定重新用药。

对于BTK抑制剂而言，并不是服用后会立刻治愈B细胞淋巴瘤这类疾病，需要长期服用获得一个疾病的长期控制。所以个人认为一定要在保证患者安全的前提下，来观察这个药物。

此外，很多临床上的出血可能并不一定就是药物导致的，潜在的还有一些凝血因子异常或者患者是否联用了其他药物，一定得结合整体情况进行判断。如果能进一步除外其他因素，确定是BTK抑制剂导致的出血，个人认为还是应该适当的减量以保证患者安全。

Q7：华氏患者，血小板很低，持续约2年时间。目前，想尝试给患者使用BTKi。但是比较担心血小板低出血风险问题。请教您，血小板控制到什么程度使用BTKi比较安全？

华氏巨球蛋白血症患者使用BTK抑制剂可以获益，患者的血小板包括贫血一般会得到改善，也就是说从原发病治疗角度，会得到血象回升这样一个结果。如果是这样的情况下，个人认为没有必要太纠结血小板是多少才可以去使用BTK抑制剂。

这种难治的华氏巨球蛋白血症患者，如果不使用靶向药的话，退而求其次，选择了现有的一些化疗方案，但其实化疗药物的骨髓抑制可能比BTK抑制剂还要强烈。所以说这类患者治疗的话，需要评估治疗之后的获益，获益大的话，血象可能会改善。

另外，对于华氏巨球蛋白血症患者，要明确是否MYD88突变或者是否CXCR4突变。如果MYD88突变，患者对BTK抑制剂的反应较好，从解除原发病角度会改善血象；但如果CXCR4突变可能用的话就要慎重一些，至少在使用之前跟患者做一个充分的沟通，就是说疗效如果不能体现的话，那么这个药物本身还有一些毒性，那么就有可能造成血细胞在短时间内进一步下降，所以这些要提前跟患者沟通好。

待续......