案例经过：
患者男，20岁，5/25日以“发热2小时余。”为主诉入院。
基本情况：
入院2小时余前军训后出现发热，意识不清，伴四肢抽搐昏迷，高热至41.5℃，心率180次/分，测血压86/46mmHg，体温: 39.8℃ 脉搏: 172次/分，查体不合作，无法对答。全身皮肤多处挫伤，口唇肿胀，见少许渗血。初步诊断：热射病。
诊疗方案：
1.目标温度管理：继续予物理降温、CRRT降温，PICCO血流动力学监测并监测血温，保持体温在36-37℃左右，避免体温过低影响凝血机制；2.脑保护：脑水肿可能会持续升高至水肿高峰，予甘露醇联合白蛋白脱水，控制水肿，动态脑电图检查；3.横纹肌溶解、肾功能损害方面：严密监测肌红蛋白、肌酸激酶、肾功能及电解质、血气，继续CRRT（1天/次或2天/次）治疗维持内环境稳定；4.急性心肌损害、肝脏损害：注意电解质及酸碱平衡，纠正低钾血症；5.脓毒血症：患者急性肠炎与热射病有关，抗感染治疗；6.凝血障碍：必要时予输注血浆、纤维蛋白原补充凝血因子；7.患者胃液呈咖啡色，考虑应激性消化道溃疡出血，予抑酸治疗。
表1 患者入院时凝血状态：
患者入院时凝血无异常，随着病程的进展和CRRT治疗中肝素钠的使用患者 2020/5/26 21：19凝血逐渐转变为低凝。
问题1：CRRT治疗过程中患者的凝血特征如何？
从表2看出患者5/25 23:51开始CRRT治疗中使用了2.5万U的肝素钠抗凝（体外抗凝模式）以后，患者的血小板水平急剧下降和凝血状态逐渐转化为低凝，5/26 21:19时APTT延长至64.8S，机体出现渗血状况，一直持续到血小板回升并且凝血好转的5/28 6:16。分析CRRT治疗过程中（5.25-5.31）患者凝血变化的原因一方面热射病本身引起血小板和凝血因子的消耗，另一方面治疗过程中抗凝剂肝素类物质的使用引起。
热射病[1]患者自身产热和散热平衡的破坏导致机体流向皮肤的血液增加，以协助散热，而肠道血液流动则大大减少，这增加了胃肠粘膜的渗透性。肠道细菌的有毒物质通过胃肠道黏膜泄漏进入中央循环，引发炎症反应、弥散性血管内凝血(DIC)、多器官衰竭和血管塌陷。凝血功能障碍可在发病第一天出现，但更常见于第二天和第三天，本例患者在患病第二天开始出现血小板急剧下降和凝血紊乱。血管内皮受损和中性粒细胞释放活性物质都能够诱导血小板的活化和聚集，从而引起血小板的进行性下降。
表2：CRRT治疗过程中患者常规凝血结果：（淡红色区域为渗血时期）
问题2：CRRT治疗过程中如何有效评估患者实际凝血状况并 及时预防渗血发生？
患者5/26 21:19开始出血渗血现象，一直持续到5/28 2:19，分析渗血原因可能为肝素使用剂量过大，中和不足及疾病进展所导致。患者凝血指标中：常规凝血的APTT、TT和TEG各指标都有明显改变，两者不同的是：由于患者凝血功能紊乱来源于疾病本身进展及肝素影响两个方面，TEG检测能够通过肝素酶的中和作用，反映出除肝素干扰后患者本身的凝血状态，这对于准确评估患者实际的凝血能力和当前的凝血状态有明确的指导意义；据此可有效调整患者的肝素用量和鱼精蛋白中和剂量、针对性输注血液成分进而改善凝血紊乱。
表3 渗血期间患者的血栓弹力图表现如下：（淡红色区域为渗血时期）
图1：5/26 21:19凝血结果，绿线：普通杯；白线：肝素酶杯
A:TEG结果提示患者明显的肝素影响，去除肝素影响后的Angle27.3，MA31.2;患者实际凝血功能很差，出血为两方面因素导致。
干预措施：输注纤维蛋白原冻干粉2g，血浆600ml
图2：5/27 6:16凝血结果；绿线：普通杯；白线：肝素酶杯
B:TEG结果显示患者肝素酶中和后Angle49.2，MA44.2，凝血水平较前改善。血小板降低至34*109/L，考虑补充血小板，进一步提高MA值。
干预措施： 血小板1治疗量
干预后患者TEG结果明显好转，肝素酶中和后的凝血水平恢复正常，如下图：
图3：5/28 6:38凝血结果，绿线：普通杯；白线：肝素酶杯
C:TEG R值21.9，肝素酶杯结果显示去除肝素影响后的患者凝血功能恢复正常，患者此时凝血功能异常仅为肝素所致。
干预措施：鱼精蛋白20mg 注射
合理干预原则：肝素酶包被的血栓弹力图（hmTEG）中和肝素后还原患者实际凝血状态，评估患者真实凝血能力，进而确定血液输注方案和抗凝方案。该患者由于同时存在横纹肌溶解和心肌损伤和肾功能损害患者心肌酶谱肌钙蛋白肌红蛋白等指标均居高不下，入院后4小时开始CRRT治疗，期间（25/5-31/5）全部用肝素钠作为抗凝剂的体外抗凝模式，每日具体剂量见表4，根据TEG去除肝素的结果对患者凝血成分的针对性补充，以及调整体外抗凝/中和方案后患者从2020/5/28 6:38之后未再出现渗血现象。
表4：CRRT期间体外抗凝肝素钠及鱼精蛋白中和剂量（淡红色区域为渗血时期）
