活质量的关键手段。营养治疗五阶梯原则作为国际公认框架，由欧洲临床营养与代谢学会（ESPEN）提出，以 “从简单到复杂、从无创到有创” 为核心，依据营养状况、进食能力和疾病严重程度，分级选择适配的营养干预方式，助力纠正营养不良、维持器官功能。
一、营养治疗五阶梯的核心逻辑
这一原则如同 “营养补给阶梯”：身体状况良好时，日常饮食即可满足需求；当饮食无法达标，便逐步借助特殊食品、管饲或静脉输注等方式补充，确保营养不 “断供”。其核心是优先利用肠道功能—— 肠道不仅是消化器官，更是免疫屏障，只要肠道有功能，就优先选择肠内营养，避免 “闲置” 导致功能衰退。
二、五阶梯拆解：如何选择与实施？
第一阶梯：正常饮食 + 营养教育（基础层）
适用人群：营养状况良好、进食能力正常者，如健康人、轻度疾病患者（感冒、轻度高血压）、术后无进食障碍的恢复期患者。
核心措施：无需特殊补充，通过营养教育建立科学饮食模式 —— 如糖尿病患者控碳水、肾病患者限蛋白磷、老年人增优质蛋白（蛋、奶、瘦肉）防肌肉流失。
判断标准：3 天饮食日记显示能量、蛋白质摄入达标，无体重下降、乏力等营养不良信号。
注意事项：定期监测体重与饮食，避免偏食、过度节食引发营养不良。
第二阶梯：正常饮食 + 口服营养补充（ONS）
升级时机：第一阶梯饮食摄入不足目标 60%，或 1 个月内体重下降 3%（轻度营养不良）。
核心措施：在正常饮食外，补充口服营养补充剂（ONS） —— 多为粉、液或半流质，含全面营养素，适用于肿瘤放化疗（食欲差）、术后恢复期（高能量需求）、老年人（咀嚼弱）等场景。
选择与使用：糖尿病患者选低 GI 型，肾病患者选低蛋白低磷型，消化弱选短肽型；每日 1-2 次，每次 200-300 千卡，避免影响正常饮食。
判断标准：补充后营养摄入达目标 80% 以上，体重稳定、乏力改善。
第三阶梯：全肠内营养（TEN）
升级时机：第二阶梯补充后仍摄入不足目标 50%，或进食能力严重下降（如严重口腔溃疡、吞咽困难），但肠道功能正常。
核心措施：完全依赖肠内营养制剂，通过管饲输送 —— 短期用鼻胃管（1-2 周，如术后暂不能进食），长期用经皮内镜下胃造瘘管（PEG，3 个月以上，如中风吞咽障碍）。
优势与注意：保护肠道功能，避免黏膜萎缩、菌群失调；制剂从低浓度、慢速度开始，防腹胀腹泻，定期清洁管道防堵塞感染。
判断标准：肠道耐受良好，血生化（白蛋白、电解质）及体重改善。
第四阶梯：部分肠内营养（PEN）+ 部分肠外营养（PPN）
适用场景：肠道功能受损（急性胰腺炎早期、短肠综合征），肠内营养仅能提供 30%-50% 营养，但仍有部分肠道可利用。
核心措施：部分营养靠肠内制剂（护残留肠道功能），部分通过外周静脉营养（PPN） 补充 —— 手臂静脉输注含葡萄糖、氨基酸等的营养液。
注意事项：PPN 仅短期用（2 周内），防外周静脉炎；监测血糖、肝肾功能，避免代谢异常（如高血糖、脂肪肝）。
第五阶梯：全肠外营养（TPN）
适用场景：肠道功能完全丧失（严重肠梗阻、肠坏死、重症胰腺炎急性期），无法经肠道吸收营养。
核心措施：通过中心静脉导管（锁骨下、颈内静脉）输注高浓度营养液，满足全部营养需求。
风险与监测：有创操作，易引发导管感染、血栓、肝损伤等，需医院专业团队操作；每日监测血常规、肝肾功能等，肠道功能恢复后逐步过渡到肠内营养。
停用标准：排气排便正常、无腹痛腹胀，逐步减少 TPN，增加肠内营养至完全替代。
三、核心原则与普通人应用
关键原则：动态调整，优先肠内
五阶梯并非固定不变，需随病情调整：如术后患者可能从 TPN 逐步降级至正常饮食；肿瘤患者若吞咽困难加重，可能从第一阶梯升级至第三阶梯。始终遵循 “能肠内不肠外，能口服不管饲”。
普通人的 “五阶梯思维”
1.定期评估：关注体重变化（尤其是老年人、慢性病患者），若出现不明原因的体重下降（1 个月降 3% 以上）、乏力、食欲差，需警惕营养不良，及时调整饮食或咨询医生；
2.科学补充：若饮食不足，优先尝试 “口服营养补充剂”（如老年人食欲差可选择易吸收的 ONS），避免直接跳过第二阶梯 “盲目节食” 或 “过度依赖保健品”；
3.遵医嘱干预：当出现严重进食困难（如中风后吞咽障碍）或疾病导致营养吸收差时，不要抗拒管饲或肠内营养 —— 这些干预是保护肠道功能、促进康复的关键，而非 “负担”。
营养治疗五阶梯实际上是营养不良治疗的五种手段或方法，其中，营养教育是所有营养不良患者的基础治疗措施，是第一选择；饮食+ONS是家居患者最多的选择；PEN+PPN是围术期患者最现实的选择。对营养不良的治疗来说，第一阶梯（饮食+营养教育）是理想，第四阶梯（PEN+PPN）是现实，第五阶梯（TPN）是无奈，我们要追求理想，面对现实，也应该接受无奈。这五个阶梯既相互连续，又相对独立。一般情况下，我们应该遵循阶梯治疗原则，由下往上依次进行；但是阶梯与阶梯之间并非不可逾越，患者可能逾越上一阶梯直接进入上上阶梯，而且不同阶梯常常同时使用，如饮食+营养教育+ONS+PPN。在临床营养工作实践中，我们应该根据患者的具体情况，进行个体化的营养治疗。
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