DRG 打包付费后，医院多做多亏、患者自费项目越来越多……这些困扰医院管理者的难题，其实有一个被忽视的解决方案——规范开展营养诊断与治疗。很多医院还没意识到，在 DRG 支付体系下，规范诊断和治疗营养不良，竟能实现医院增收、患者减负、医保规范的三方共赢。本文将基于最新政策文件，为医院管理者详细介绍这一策略的具体操作方法。

一、DRG 支付下，营养不良诊断的"含金量"

DRG 支付的基本逻辑：根据《国家医疗保障疾病诊断相关分组（CHS-DRG）分组方案》，医保按病种"打包"付费，超出部分医院承担，结余部分医院收益。关键是，患者自费项目也纳入 DRG 管理，如果全自费费用过高，可能导致医保不支付甚至倒扣。

营养不良诊断的价值在于它能显著提升 DRG 权重：

重度营养不良（E43）列为 MCC（严重并发症）

中度营养不良（E44）列为 CC（一般并发症）

这使得患者从"无 CC/MCC"组进入"伴 CC/MCC"组，DRG 权重提升 15-30%。实际案例显示：糖尿病患者无并发症时，权重为 0.5522；伴重度营养不良时，权重升至 0.7325，提升幅度达 32.6%。

二、规范诊断的"三必须"原则

根据《医疗保障基金结算清单填写规范》（医保办发〔2021〕34 号），要想通过医保审核，必须遵循以下原则：

必须 1：有明确诊断依据

体格检查：BMI<18.5kg/m²

营养筛查：NRS2002 评分≥3 分

实验室检查：血清白蛋白<30g/L（重度）或<35g/L（中度）

体重监测：近 3 个月体重下降>5%

必须 2：对本次住院有影响

入院 48 小时内完成 PG-SGA 或 MNA 评估

实施营养治疗（肠内或肠外营养支持）

每周监测营养指标

有营养科会诊记录

必须 3：病历文书完整

入院记录和首次病程记录营养状态

营养科会诊单和治疗方案

营养支持医嘱和执行记录

病程记录中营养改善情况

三、三方共赢的具体实现路径

对医院而言：建立标准化营养筛查和治疗流程，所有住院患者 24 小时内完成 NRS2002 筛查，高危科室 100%筛查。对 NRS≥3 分患者启动营养科会诊和个体化营养支持。

收益测算显示：每例患者营养治疗费用 3000-5000 元，DRG 权重提升可带来 5000-10000 元收益，净收益 2000-7000 元/例。

对患者而言：

营养筛查工具免费（NRS2002），常规检查纳入医保

使用医保目录内营养制剂，自付比例 10-30%

营养支持可能缩短住院时间，减少并发症

对医保而言：诊疗行为规范，避免虚假诊断，同时患者恢复更快，整体医疗费用更合理。

四、风险防控要点

切忌为提高权重而虚增诊断！无筛查评估即填写营养不良诊断、检查指标正常仍填写诊断，均属违规行为，可能导致：

不予结算该病例 DRG 费用

扣除 1-5 倍违规金额

影响医院年度考核和总额预算

控制自费比例，避免使用大量医保目录外高价营养品，导致医保倒扣。优先使用医保目录内肠内营养制剂，控制自费比例<10%。

五、四步实施路径

第一步：建立组织保障（1 个月）成立包含临床营养科医师、科室联络医生、病案室编码员和医保办管理人员的工作团队，制定营养筛查流程、会诊制度和质控标准。

第二步：开展全员培训（1 个月）培训医生营养风险筛查工具使用、营养不良诊断标准和 DRG 分组规则；培训编码员 ICD-10 编码和 MCC/CC 判定规则。

第三步：试点推广（2-3 个月）选择肿瘤科、消化内科、老年医学科等高危科室试点，监测营养筛查完成率、诊断填写率、DRG 权重变化和 CMI 提升等指标。

第四步：全院推广（持续）每月分析 DRG 数据，优化营养治疗方案，总结典型案例，建立持续改进机制。

结语

这一策略的核心是：在真实临床需求的基础上，通过规范化的营养诊疗流程，实现政策合规、医院增收、患者获益的三方共赢。不仅符合 DRG 支付改革导向，更能提升医疗质量，值得各医院积极推广实施。

来源：医学营养MNT

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