患者，28岁，体重78 kg，孕2产1，主因“停经37⁺⁶周不能平卧，端坐呼吸”急诊入院。入院查体：血压180/110 mmHg，心率130次/min，呼吸40次/min，SP0₂ 67％。神志清楚，痛苦表情，贫血貌严重，端坐呼吸，心脏听诊心尖部可闻及收缩期吹风样杂音，双肺广泛湿啰音，腹部膨隆、肝脾触诊不满意，双下肢水肿(++++)。心电图示：窦性心动过速。心脏彩超：①左房增大，②二尖瓣轻度关闭不全，③肺动脉高压。血常规：血红蛋白83g/L，血小板151×10⁹／L；凝血功能正常；尿常规：蛋白质(++)，白细胞(++)；肝肾功能轻度受损。初步诊断：①孕2产1孕37⁺⁶周；②单胎先兆早产；③妊娠合并贫血；④妊娠重度子痫前期；⑤急性心力衰竭合并肺水肿，心功能Ⅲ级；⑥急性胎儿窘迫。心内科医师会诊后给予吸氧、强心(西地兰)、利尿(速尿)、解痉(硫酸美)、降压(硝酸甘油)等治疗。决定立即行剖宫产手术。入手术室时血压175/100 mmHg，心率135次／min，呼吸35次／min，SP0₂ 80%，选择气管内插管全麻，同时抬高床头30^°。异丙酚1.0mg／kg，芬太尼1.5ug／kg，阿曲库铵0.4 mg／kg诱导。气管插管后控制呼吸。立即手术取出l女婴，胎盘胎膜完整，羊水I度污染。胎儿娩出后，腹部加压，以减少回心血量。缩宫素20 u子宫肌注。婴儿Apgar评分均为lmin后9分，5 min后10分。术中持续静滴硝酸甘油降压，至胎儿取出后血压突降到68/41 mmHg，立即停用硝酸甘油，予以麻黄碱10mg，血压升至125/80 mmHg。术中输同型浓缩红细胞2个单位，平衡盐400 ml。术中由心内科医生共同严密观察生命体征，手术历时30 min。术毕血压150/100 mmHg，心率120 次/min，呼吸30次/min，尿量400 ml。患者于手术结束后5 min清醒。听诊双肺仍闻及湿啰音。患者有轻度躁动，持续硝酸甘油降压，继续行强心、利尿、扩血管等治疗，同时应用酒精低流量吸氧，手术结束5h后拔除气管导管，PO₂ 96％。10 d后母婴痊愈出院。

                       (大同市第一人民医院麻醉科)

讨论：

本例患者在全麻下顺利快速娩出胎儿，我们的体会有以下几点：①麻醉过程中避免对孕妇的各种刺激，预防血压波动幅度过大，同时避免缺氧和二氧化碳的蓄积，纠正酸碱失衡和电解质紊乱；②重度妊高征合并心衰、肺水肿的孕妇选择气管内插管全麻更为安全，不仅为孕妇提供完善的镇痛和肌松条件，而且机械通气可有效纠正低氧血症，从而利于减轻低氧诱发的肺血管收缩反应，从而改善肺水肿。③术前静脉注射西地兰可减慢心率，增加心搏量，有利于改善心脏功能。术中抬高床头30°可减少由于心衰引起的肺水肿。④一般妊高征合并心衰孕妇治疗时都限制液体入量，应用利尿药，故麻醉前多已存在不同程度的低血容量，且本例患者存在严重的外周水肿，故有效循环血量明显不足。产后腹压突然下降致回心血量锐减，表现为血压骤降。故患者虽存在心衰及严重外周水肿仍应适当补充血容量。⑤分娩后第三间隙液体逐渐回到中心循环，术后应持续予以强心、利尿、扩管等治疗，减轻心脏负担。国内成功应用硬膜外麻醉的报道较多，本例患者采取全麻，考虑孕妇病情危重，不能平卧，需端坐呼吸，伴有较严重的低氧血症及酸中毒，全麻下气管插管，加适宜的呼气末正压通气，可使胸腔压力增大，回心血量减少，心脏前负荷降低，心功能不全得以改善。笔者认为，对于病情危重的患者，全麻比硬膜外麻醉更加有效。