病例简介 患者，女，年龄78岁，罹患哮喘2年，接受了沙丁胺醇加孟鲁司特治疗。本次主诉为急性非发热性腹泻伴腹痛。3周前出现压痛，遂于5 d前开始服用非甾体抗炎药塞来昔布。 最近2个月来，该患者体重下降了7 kg，血浆嗜酸细胞升高(11,000/mm3)。胃肠道内镜检查显示，存在溃疡性十二指肠炎、空肠炎和左侧结肠炎(见图1)。 （图1消化内镜：紫癜性和溃疡性结肠炎）
活检发现慢性血管外嗜酸性细胞黏膜浸润，在十二指肠(40个嗜酸细胞/高倍镜视野，见图2)、空肠(25/高倍镜视野)和空肠(18/高倍镜视野，见图3)尤其明显。肠道寄生虫检查(粪便样本、肠道寄生虫和特异性血液抗体)、粪便培养、分枝杆菌检查、耶尔森氏菌和HIV血清学检查的结果均为阴性。巨细胞病毒(CMV)检查提示既往曾有感染。实验室检查中值得注意的是，嗜酸细胞增高至17,000/mm3，C反应蛋白增高至146 mg/L，IgE水平高达正常值的10倍。未发现肾脏衰竭(肌酐=67 μmol/L)。
（图2消化道活检：十二指肠慢性血管外嗜酸细胞浸润）
（图3消化道活检：结肠慢性血管外嗜酸细胞浸润）
停用塞来昔布之后，结肠炎的临床症状明显改善。然而，该患者出现四头肌肌无力伴肢端麻木和浸润性手掌紫癜(见图4)，血液嗜酸细胞仍异常增多。神经肌电描记检查显示，感觉和运动神经对刺激的应答减弱，提示重度多条轴突单神经炎影响了下肢。探查发现存在肌原性纤维性颤动，肌肉活检显示急性去神经支配伴嗜酸细胞筋膜浸润。对皮肤病变进行组织学分析发现，白细胞破碎性毛细管炎伴纤维素样坏死和血管周围嗜酸细胞浸润(见图5)。抗核抗体、抗天然DNA抗体、抗中性粒细胞胞浆抗体、冷球蛋白血症和FIP1L1-PDGFRA转录产物均为阴性。骨髓活检排除了骨髓增生综合征。静脉窦、胸腔和腹腔CT扫描结果均正常。心脏超声检查显示收缩功能正常，无肺动脉高压。
（图4. 手掌血管紫癜）
（图5. 皮肤活检：白细胞破碎性毛细管炎）
诊断假设
生理状态下，嗜酸细胞存在于胃、小肠、盲肠和结肠的固有层，在不同节段中的正常数量波动较大。诊断消化道嗜酸细胞增多症，通常要求每高倍镜视野达到20个(食管为15个)嗜酸细胞，对本例患者的评估也采用了这一阈值。虽然某些细菌感染(幽门螺杆菌、大肠埃希菌、志贺菌)可引起嗜酸细胞性肠胃炎，但与主要血液嗜酸细胞增多症相关的最常见病因却是寄生虫感染(蛔虫病、弓形虫病、旋毛虫病、血吸虫病、钩虫病、类圆线虫病)、IgE介导性食物过敏、药物反应(氯氮平、卡马西平、利福平、非甾体抗炎药、他克莫司、金盐)和重度炎症性疾病，后者如血管炎[变应性肉芽肿性血管炎(CSS)、结节性周围动脉炎]、嗜酸细胞增多综合征(HES)，以及药物反应性嗜酸细胞性系统性综合征(DRESS)。相对不常见的病因可能包括：炎症性肠病(克罗恩病和溃疡性结肠炎)、乳糜泻、恶性肿瘤，以及嗜酸细胞增多原因不明的原发性嗜酸细胞性胃肠病(EGID)。
具体诊断
本例患者无任何感染性病原，初始的急性消化道症状与肉眼可见的溃疡有关，高度提示塞来昔布毒性。然而，虽然停用塞来昔布后消化道症状缓解，但消化道外表现和临床一般情况却进一步恶化。根据美国风湿病学会(ACR)标准，组织学检查结果指向CSS的诊断：哮喘、慢性嗜酸细胞增多超过10%、嗜酸细胞浸润至血管外区域，以及外周神经病变；尽管如此，该患者没有肺部浑浊，也没有静脉窦异常。因此，6项标准中符合4项，诊断为CSS的敏感性为99.7%，ANCA阴性并不能排除这一诊断的可能性，原因是只有不足50%的病例可检出自身抗体，而且受累患者更常见IgE水平升高(75%)。
治疗
15%~56%的CSS患者有心血管并发症，但本例患者没有。心血管并发症是CSS患者的首要死因，而且和胃肠道受累一样都属于1996年预后“五项因素评分”(FFS)。2009年新版FFS包括了年龄＞65岁和肾功能不全(血肌酐增至150 μmol/L但无蛋白尿)，就CSS而言，无耳鼻喉受累也被加入进来。每项因素可使5年死亡率增加9%~21%，并且需要免疫抑制治疗。对于本例患者，连续3 d团注甲基强的松龙(在采用伊维菌素进行系统性调试后，给予15 mg/kg·d)之后观察到临床和生物学完全缓解，此后口服强的松(1 mg/kg·d)加6次静脉注射环磷酰胺(600 mg/m2，每15 d注射1次，注射3剂后改为每月注射1次)。一直用硫唑嘌呤100 mg/d维持治疗至今，未出现复发。此外，采用抗CD20单克隆抗体利妥昔单抗诱导B细胞耗竭，已成功治疗了一些复发性CSS；人源化抗白介素5单克隆抗体美泊利单抗也能被CSS患者良好耐受，可在保持临床稳定的同时使皮质激素用量逐渐减小，从而给患者带来临床收益。
关于本病的病理学讨论
1951年，Lotte Strauss和Jacob Churg将CSS从结节性周围动脉炎中分离出来，认为CSS是一种罕见的小血管坏死性血管炎，发病率为每100万人年发生0.5~6.8例。胃肠受累较常见(占20%~50%)，但通常伴随反映血管炎活动性的腹部以外症状，因此实际上仅有很少病例是因胃肠道症状而发现该病。CSS的典型组织学异常包括顶骨纤维素样坏死、血管外坏死性肉芽肿和嗜酸细胞组织浸润。
虽然CSS消化道表现缺乏特异性(97%的患者表现为腹痛)且不能预测手术并发症，但仍必须加以考虑，可早期给予免疫抑制治疗。一项队列研究纳入的11例CSS胃肠道受累患者中，4例消化道出血，2例胃肠道溃疡，2例结直肠溃疡，2例腹膜炎，1例肠穿孔，2例消化道缺血，1例阑尾炎，1例胆囊炎。食管失弛缓症、胰腺受累和蛋白丢失性肠病也曾见诸报道。
变应性肉芽肿血管炎
http://baike.baidu.com/view/655906.htm
韦格纳肉芽肿
http://wenku.baidu.com/view/51c8dec20c22590102029dcf.html
