病史采集 
　　1．病因：十二指肠溃疡、滑动性食管裂孔疝、胃手术后、大量腹水、反复呕吐。
　　2．诱因：粗糙食物、饮酒或咖啡。
　　3．胸骨后烧灼样疼痛，疼痛放射胸背肩部。一般卧位，前屈时疼痛明显，食酸性食物症状加重，有夜间反酸，间歇吞咽困难，出血。口服抑制胃酸药可减轻。　

检查 
　　1．内镜检查：根据 savary和miller 分极标准，反流性食管炎的炎症改变内镜下可分四级。一级为单个或几个非融合性病变，表现为红斑或浅表糜烂；二级为融合性病变，但未弥漫或环周；三级病变弥漫环周，有糜烂但无狭窄；四级表现为溃疡狭窄纤维化，食管缩短及 Barrett 食管。
　　2．食管吞钡Ｘ线检查：Ｘ线可见食管蠕动变弱，粘膜皱壁粗乱。阳性率约 50％。
　　3．食管滴酸试验：滴酸过程中患者出现胸骨后烧灼感或疼痛为阳性反应。
　　4．食管内 pH 测定：pH 降低至 4.0 以下提示胃液反流。
　　5．食管压力测定：食管下段括约肌压力若小于 1.3kPa，胃液易反流。
　　6．胃、食管核素显像，有助于诊断。 

诊断要点 
　　1．胸骨后烧灼感或疼痛，躯体前屈或仰卧时加重，站立时则缓解，应考虑本病。
　　2．内镜或活组织检查可了解食管粘膜病变。
　　3．食管内 pH 测定、压力测定及食管滴酸试验可协助诊断。　

鉴别诊断 
　　1．心绞痛：胸骨后疼痛，心电图 ST-T 改变，食管滴酸试验阴性，口服硝酸甘油疼痛缓解。
　　2．食管癌：有吞咽困难，内镜和活组织检查可确诊。
　　3．消化性溃疡：周期性发作和节律性疼痛、内镜检查及Ｘ线钡餐确诊。　

治疗原则 
　　1．一般治疗：包括床头垫高 15cm，减少反流；少食多餐，低脂肪饮食，睡前不进食，肥胖者应减轻体重，避免用抗胆碱能药物及烟、酒、咖啡。
　　2．药物治疗选择：
　　（1）促进胃动力药物：选用：甲氧氯普胺（灭吐灵） 、西沙比利、多潘立酮（吗丁啉） 。
　　（2）组胺 H2受体拮抗剂    选用：甲氰咪呱、雷尼替丁、法莫替丁等。
　　（3）质子泵阻滞剂：奥美拉唑（洛赛克） 、兰索拉唑（达克普隆） 。
　　（4）保护粘膜药：硫糖铝、三钾二枸橼酸钕盐（德诺） 。
　　3．手术治疗：
　　主要用于食管瘢痕狭窄及难以控制反复出血者，采用外科手术或食管扩张术。　

疗效标准 
　　1．治愈标准

（1）  症状消失。
　　（2）  内镜或（及）Ｘ线检查粘膜恢复正常。
　　2.  好转标准

（1）  症状减轻。
　　（2）  内镜或（及）Ｘ线检查粘膜病变有所改善。

出院标准 
　　凡达到临床治愈或好转标准，病情稳定者可出院。

 反流性食管炎（reflux esophagitis, RE） 常用的内镜诊断标准

1  LA分类（1994年） A级: 食管粘膜有一个或几个＜5mm的粘膜损害; B级:同A级外，至少一个粘膜损害范围＞5mm; C级:粘膜损害非全周性连续横跨两条或两条以上皱襞，即粘膜融合性损害; D级: 全周性的粘膜损害.

2  日本食管疾患研究会RE的分类（1996年）  0级: 无食管炎所见; 1级: 粘膜发红或白色混浊; 2级: 糜烂、溃疡在距离胃食管连接部5cm以内，无融合; 3级: 糜烂、溃疡在距离胃食管连接部5cm以上，10cm以内，有融合，非全周性; 4级:糜烂、溃疡在距离齿状线10cm以上，全周性.

3  1999年全国反流性食管病研讨会RE的内镜诊断及分级  

表1  反流性食管炎的内镜诊断及分级

     内镜积分作为疗效分级，内镜复查0分者为痊愈，减少2分者为显效，减少1分为有效，无变化或增加1分以上为无效.

4  RE病理诊断标准 

表2  RE的病理分级

返流性食管炎的病理分级

　　1.Wolf和Lazar分度法

　　Wolf和Lazar根据病理改变，结合临床所见，将食管炎分为以下6度

　　(1)第1度：病人有胃食管返流引起的烧心症状，组织学证明有食管炎，但肉眼所见为正常或粘膜稍充血，呈鲜红色，与胃粘膜近似。江苏省人民医院普外科梁辉

　　(2)第2度：组织学证明为弥漫性、表浅性食管炎，内窥腔镜见粘膜充血L、水肿、变脆、上皮糜烂或呈线样表浅溃疡改变，但X线上除了见到疝外，未发现其他异常。

　　(3)第3度：组织学见慢性表浅、弥漫性食管炎、局限性表浅溃疡;内窥镜见食管下段广泛溃疡形成，看不到正常粘膜，有轻度狭窄：X线检查发现远端食管扩张受限，食管造影显示边缘细锯齿状，粘膜纹理扭曲不规则。

　　(4)第4度：最突出的特点是在鳞柱状上皮交界以上的一段食管纤维性狭窄，内窥镜和X线检查发现食管有0.5cm–2cm狭窄段，扩张受限，有时也见到与第3度相同的食管炎征象。

　　(5)第5度：突出的形态是在鳞柱状上皮交界有孤立的穿入性边缘溃疡，常形成局限性狭窄，食管短缩;内窥镜检查有时不能通过，只是狭窄的近侧粘膜有表浅的炎症;X线检查发现有溃疡的实影、持续存在的钡剂点片和管腔狭窄。

　　(6)第6度：食管较长段纤维性、永久性狭窄和缩短，仍有慢性炎症;食管镜检查通过困难;X线检查见食管一长段不规则的狭窄和鳞柱状上皮连接线上移的征象。

　　Allison认为，第1度—第3度是可以恢复的，如有食管裂孔疝，单纯修补手术后炎症则能消失;第4度–第6度多需做切除术。近年来，一部分学者主张只作消除返流的手术，狭窄也可恢复。

　　2.Skinner和Belsey炎症分级法

　　Skinner和Blsey根据内窥镜观察，将炎症分为4级

　　(1)I级：食管粘膜充血。

　　本级食管炎是可逆的，行内科治疗，效果往往是令人满意的。

　　(2)II级：浅溃疡，已有膜形成，开始出现于食管皱襞的顶部,最后延周径扩展.膜被揭去后出现粗糙的出血面。溃疡开始于粘膜交界处，并向近端扩展。

　　本级食管炎行内科治疗不可能持续有效，但采取有效的抗返流步骤后，粘膜可完全愈合。

　　(3)III级：内窥镜下表现同II级，但食管壁进行性地为纤维组织所浸润。纤维组织的沉积在粘膜下层开始，向外发展累及肌层。在此时期可无狭窄，但纤维组织收缩的结果是使食管进行性短缩。

　　本级食管炎的治疗问题较复杂，因为食管的后天性缩短较难在技术上使抗返流步骤达到满意的效果。在这种情况下，有时需要作Collis型胃成形术或下段食管切除重建术。

　　(4)IV级：晚期，食管腔进行性、纤维化性狭窄。

　　本级食管炎有明显狭窄者，理想的治疗是扩张狭窄及采取有效的抗返流步骤。不幸的是，对这种后天性的食管缩短，向样需要作胃成形术或食管切除重建术。

　　3.Tylgat的分级方案

　　Tylgat于1992年为判断药物疗效，设计出如下返流性食管炎的分级方案：

　　(1)0级：外观正常，无粘膜损害。

　　(2)I级：胃、食管交界处有片状充血红斑，粘膜轻度易脆，远端粘膜失去光泽。

　　(2)II级：斑点状、条状表浅糜烂灶，上面覆盖白色分泌物。

　　(4)III级：融合的粘膜糜烂灶，其上有分泌物或腐痴。

　　(5)IV级：不同部位的溃疡和不同程度的狭窄。

　　以食管粘膜的内镜下表现作为判断RE级别的依据。内镜下食管粘膜破损程度分为四级：

　　A级;黏膜破损长不超过5mm

　　B级;至少1处>5mm且互不融合

　　C级;至少1处有2条破损且互相融合

　　D级;融合成全周的黏膜破损

学习了