最近遇到一例妊娠并发昏迷的重患，百思不得其解
孕妇 20岁 生育史0-0-0-0
主诉：停经32周 恶心呕吐10天 全身不适二天，昏迷5小时。
现病史：双胎妊娠。停经早中期经过顺利。10天前无诱因出现恶心，呕吐，伴轻度腹泻，到当地医院听诊胎心正常，未重视。二天前出现全身不适，主要是肌肉抖动，5小时前加重，再次就诊，B超提示晚期妊娠，双胎，一活胎，一死胎。未予特殊处置，紧急送至我院急诊科。发病以来无发热，近几日排尿量少，留置尿管导出豆油色尿液60ml。无特殊用药史，否认鼠药及农药接触史。既往身体健康。（我作为产科会诊医生第一时间到达现场，其他会诊科室包括神经内科、循环内科、肾内科、血液科、消化内科值班医生相继到达）
入院查体：体温正常，脉率150次/分，呼吸24次/分，血压130/80mmHg. 意识不清，躁动，（静注10mg 安定后好转），压眶反射（-）双侧瞳孔5mm 等大，对光反射存在，无颈强，巴宾斯基征（-）。全身皮肤黏膜无明显黄疸和出血点。双肺呼吸音正常。上肢屈曲，下肢强直，肢体持续震颤，下肢明显（有点像去皮层强直）。产科情况：晚期妊娠腹型，无宫缩，一侧胎心率140次/分，另一侧未闻及。双下肢水肿（++）
辅助检查：B超提示晚期妊娠 双胎，一活胎一死胎 双顶径分别为75mm和68mm 死胎颅骨光环完整，无变形，胎盘成熟2级，胎盘后未见血肿声像，羊水量正常。孕妇腹腔有中量积液。血常规WBC 1万6 其余都在正常范围。尿常规：蛋白（+）潜血（+++）。D-二聚体弱阳性。凝血常规：PT 和APTT 都接近正常上限的2倍，纤维蛋白原数值低到测不出。小生化系列：血糖2,58 AST190 ALT 150 CO2-CP 21 BUN17 Cr348 乳酸脱氢酶1600 钠离子和氯离子均低于正常。心电：窦速。头部CT及核磁未见明显异常.
初步诊断：晚期妊娠 双胎（一活胎 一死胎），多脏器功能衰竭，昏迷待查
该患经补液1500ml后仍无尿，补糖后血糖上升至6.3 ，予硫酸镁10克缓慢静点等治疗各项体征及化验指标均无改善，于入院4小时后由120救护车转诊至上级医院。孕妇于大约24小时后死亡。（上级医院诊治过程不详）
请同道们帮助分析昏迷、抽搐的原因。多谢了！
回复 1楼：
非常好的病例，我也看到了相关的一些资料，供LZ参考。
双胎之一胎死宫内的终止妊娠时机和方式选择
作者:张友伍 作者单位455000河南省安阳市人民医院妇产科 来源：医学期刊 / 医药科学综合 摘自佐罗网
妊娠是母体承受胎儿在其体内发育成长的过程。卵子受精为妊娠的开始，胎儿及其附属物即胎盘、胎膜自母体内排出是妊娠的终止。妊娠全程为280天，28天为1个妊娠月，故全程为10个妊娠月或40周，由于卵子受精的日期不易准确确定，故有预产期(EDC)之称。妊娠期间胎儿及其附属组织在孕妇体内发育，母体也发生许多变化。这些是生理性的变化，但变化超过一定限度就成为病理现象。随着辅助生殖技术的不断发展和促排卵药物的广泛应用，多胎妊娠发生率逐年增高。同时，双胎之一胎死宫内的病例也越来越多，如果处理不当，可威胁母儿健康，甚至出现生命危险。随着围生医学的发展，B超等检测手段的进步，在严密监视下，适时选择相应方式终止妊娠，可改善存活胎儿的预后。现对我院1997年1月～2006年12月收治的18例双胎之一死亡病例，进行回顾性分析，以探讨终止妊娠的时机和方式。
临床资料
一般资料：18例中，初产妇12例，经产妇6例；年龄23～32岁，平均26．8岁；双胎之一胎死宫内的时间，<28周者4例，28～33周者5例，≥34周者9例；全部经B超检测确诊为双胎妊娠一胎死亡。原因：脐带因素7例(其中脐带缠绕2例，脐带扭转3例，打结1例，脐带根部狭窄变细1例)，帆状胎盘3例，原因不明8例。单卵双胎15例，双卵双胎3例。
方法与结果
临产时入院3例，产时发现为纸样儿。1例于孕24周合并羊水过多，于孕26周时胎膜早破而难免流产。2例孕27周时发现双胎之一胎死宫内，经期待疗法至孕34周时剖宫产终止妊娠。1例孕26周时发现其中1胎死亡，家属坚决要求放弃治疗而行利凡诺引产。其他均保胎至孕34～36周时经注射地塞米松3天后终止妊娠，新生儿均存活，无畸形，体重1900～2500g，平均2150g。新生儿窒息4例，母亲产后出血5例，均经治疗后痊愈。母儿预后良好，期待治疗最长时间为53天。
讨论
双胎之一胎死宫内的原因：双胎之一胎死宫内，以单绒毛膜双胎较常见，约为双绒毛膜双胎的3倍［1］。其原因为单绒毛膜双胎的胎盘间有血液循环相通，其动静脉吻合可引起严重的双胎输血综合征，使供血方胎儿的血容量减少，营养物质缺乏、贫血，宫内发育迟缓而致死亡。双胎输血综合征的发生率在单绒毛膜双羊膜腔胎盘中为25％～30％，纸样胎儿死亡主要是双胎输血综合征所致［2］。本组有3例纸样胎儿和5例死因不明，是否为双胎输血综合征，因本院病理科条件所限，不能对胎盘进行详细检查，不能确诊。其次为脐带因素，主要为脐带绕颈、过度扭转、绞窄、打结、脱垂等致胎儿血液循环中断而死亡，本组胎儿因脐带因素而死亡者6例（33．3％）。其他如脐带血管附着异常、脐血管畸形、宫内感染等也可致胎儿宫内死亡。
对存活胎儿的影响：与发生1胎死亡的孕周及本身双胎的类别有关，妊娠早期1胎死亡宫内可自行吸收消失，生存儿预后良好。妊娠3～4个月1胎死宫内后，因其躯干尚未骨化，组织水分、羊水吸收后，被存活儿挤压成纸样儿。妊娠晚期1胎死宫内对生存儿的影响最大。单绒毛膜双胎特别是双胎输血综合征致1胎死亡者，对存活儿脑、肾的囊性损害可达17％～26%［3］。原因主要为1胎死亡后血压下降，使双胎间的血管压力平衡发生变化，引起存活儿向死胎逆输血，使脑、肾出现急性局部缺血梗死。本组存活儿有2例多囊肾，未见其他异常。
对母体的影响：众所周知，单胎妊娠中、晚期，胎死宫内后死胎滞留会对母体凝血功能造成很大影响，易导致弥漫性血管内凝血（DIC）。但双胎之1胎死宫内则不同，据国外文献报道，双胎中一胎死亡后很少或几乎不影响母体的凝血功能［4］。本组资料显示，期待治疗时间最长达53天，所有患者均未发现母体凝血功能变化，提示中、晚期妊娠双胎之一死亡后不像单胎妊娠死胎那样会造成母体凝血功能的严重障碍，母体发生DIC的危险性很低。
期待治疗：当双胎之一胎死宫内的孕周尚不足34周时，因胎龄小，胎肺不成熟，胎儿娩出存活率低，故主张在严密观察下综合治疗，延长孕龄，以降低围生儿死亡率。其间对孕妇除常规定期进行产前检查内容之外，每1～2周检测血常规、凝血酶原时间、3P试验、纤维蛋白原测定，每2～3周做B超检查1次，了解存活儿生长发育情况、羊水及胎盘成熟度，及早发现胎儿畸形、宫内窘迫和脑、肾囊性病变，如有异常应酌情终止妊娠。必要时根据病情给予子宫松弛剂缓解宫缩及预防性应用抗生素，在准备终止妊娠前3天，应用地塞米松5mg肌注，每日2次，连续3天，以促胎肺成熟。
终止妊娠时机及方式：本组资料中，>34周9例入院后给予期待治疗3～7天后，行剖宫产，新生儿均存活。<34周9例，除1例难免流产，1例放弃保胎给予利凡诺引产终止妊娠外，其余7例均期待治疗至孕34周后终止妊娠，最早分娩孕周为35-2周，最晚分娩孕周为36+1周。期待过程中均未发现有死胎的促凝物质进入母体及存活儿体内的迹象，未发生DIC，母儿预后良好。笔者认为，确诊双胎之一胎死宫内后，可给予期待治疗至孕34周，在促胎肺成熟治疗后终止妊娠，在无母婴并发症的前提下，可适当延长孕龄至足月或接近足月，以提高围生儿存活率。根据产科指征决定分娩方式，并尽力取得儿科医师的积极配合。
【参考文献】
1 苏琦枫．双胎之一胎死宫内监测与处理．中国实用妇科与产科杂志，2002，18(2)：75.
2 刘伯宁．双胎妊娠的胎盘病理．实用妇产科杂志，1993,9(3)：12.
3 Carlson NJ，ToWers CV．Multiple gestation compl icated by the death of one fetus. Am obstet and Gynecol，1989，73：685．
4 Zorlu CG，Yalcin HR，Caglar T，et al．Conservative management of twin pregnancies with one dead fetus：is it safe?Acta Obstet Gynecol Scand，1998，77：473-475．
我当时考虑到的几种疾病及迷惑点：
一、妊娠期高血压疾病 子痫
血压130/80mmHg，尿蛋白（+）均较常见的妊高病轻，且抽搐的方式完全不同于子痫抽搐。
二、妊娠期高血压疾病并发HELLP
没有明显溶血（尿液呈豆油色而非酱油色），不贫血，另外血小板正常
三、妊娠期急性脂肪肝
患者有低血糖，有PT及APTT明显延长及纤维蛋白原降低，但无明显黄疸（妊娠期急性脂肪肝通常黄疸很重）。患者的抽搐类似去皮层强直，也无法理解。
四、急性药物中毒
反复询问有无农药及鼠药接触史，均无。
五、病毒性脑炎
患者发病前无发热病史，低血糖也无法解释。
没有超声关于肝脏影像的报告，如果看到特征图像的话，急性脂肪肝的可能性很大。因为有消化道症状、血糖变化、肝酶变化、凝血系统异常。
双胎一死一活引发母体DIC的可能性很小，有多个文献已证实该情况。我们遇到双胎一死一活，一般都是尽量延长孕周保守治疗，最长的一个从18周到37周。多个病人的血凝均没DIC的动态提示。
缺乏孕妇常规产前检查，不知道基础血压。不排除妊娠期高血压疾病。
回复 9楼：
和我们科室讨论了一下，有以下观点，请大家共同讨论
这个疾病主要是昏迷原因的鉴别，继发性纤深和原发性纤溶的鉴别
从昏迷入手，1、心源性，患者虽然为孕妇有心肌病可能，但无心肌梗死，无恶性心律失常，心源性阿斯综合征不考虑。2、肺源性，肺心病不考虑，肺栓塞，患者无缺氧表现，不考虑，3、肝源性，患者有脂肪肝可能，但血氨是否升高不知，同时与原发性纤溶存在关联，不能排除，肾源性，患者表现为急性肾功能损害，尿毒症脑病可以除外，脑源性，无脑膜刺激征，感染不考虑，出血缺血，原纤与继纤均能引起，不能除外，中毒性疾病，患者无毒物及不当药物接触史，除外，代谢性疾病，低血糖，DKA，糖尿病高渗，甲亢、甲减，透析性脑病，电介质紊乱都不支持。
从实验室结果来看，PT 和APTT 都接近正常上限的2倍，纤维蛋白原数值低到测不出，而血小板正常，且全身见不到出血点及青紫瘀斑，所以主要考虑原发性纤溶，虽然D-二聚体弱阳性，仍然除外DIC
当然引起继发纤溶的原因是什么，一是肝功能障碍，纤溶酶灭活障碍，二是怀孕死胎，血管内皮功能障碍，纤溶酶活性异常增高
考虑为妊娠急性脂肪肝、多器官功能衰竭。
AFLP为妊娠晚期特有的致命性少见疾病。该病起病急骤，病情变化迅速，多发生在妊娠晚期，合并妊娠期高血压疾病、双胎者更较易发生。 目前认为是由于游离脂肪酸堆积在肝肾脑等重要脏器而导致多器官衰竭。
诊断依据：1、患者双胎妊娠2、有消化系统症状 3、神经系统症状 4、泌尿系统症状：豆油状尿，虽然患者体检无黄疸，但是尿液提示胆红素异常可能性非常大 5、白细胞升高，转氨酶升高，低血糖，凝血功能异常、肾功能损害，（遗憾血胆红素、尿胆红素情况楼主未给出结果）。
AFLP患者血糖可降至正常值的l/3～1/2，是AFLP 的一个显著特征；血氨升高，出现肝性脑病时可高达正常值的10 倍 ，该患者是否存在肝性脑病需要进行血氨检查。
患者死胎是AFLP导致，死胎致产妇凝血功能异常、多器官功能衰竭临床报到罕见.
同意以上观念，建议早期果断剖宫产结束妊娠，能将产妇生存率提高50%。
该说大家都说了，我就看看支持一下算了……