分别介绍了常见头痛——偏头痛、紧张型头痛、丛集性头痛以及药物过度使用性头痛的诊断和治疗方法。
>>偏头痛的诊治
江苏省人民医院神经内科 万琪
偏头痛是一种以反复发作、单侧搏动性疼痛为特点的常见原发性头痛，发作前常有闪光、视物模糊和肢体麻木等先兆表现，同时可伴神经或精神功能障碍。现认为该病的病因是脑部功能失调，伴继发于原发性神经元活动后的血管系统异常。其发病率较高，我国偏头痛的患病率为男性392.8例/10万人，女性1579.2例/10万人；男女比例约为1︰4。本病治疗效果欠佳，亟须明确诊断、规范治疗。
典型病例
患者女性，32岁，从十几岁起开始发作头痛，每个月大约发作3次，表现为一侧眼眶后压迫性、搏动性、中到重度头痛，伴恶心、畏光、畏声和鼻塞；头痛持续约24小时，活动后头痛加重，须卧床休息，天气变化和月经可诱发头痛。患者叙述其母亲和两个姐妹也有类似头痛症状。
诊断 无先兆性偏头痛。
治疗 急性发作时予以曲普坦类药物治疗，同时加用盐酸氟桂利嗪（每晚5 mg）预防发作。
偏头痛分型及诊断
根据是否有先兆症状，该病可分为先兆性偏头痛和无先兆性偏头痛，国际头痛学会（IHS）制定的偏头痛诊断标准见表。
根据持续时间长短，本病可分为发作性偏头痛（每月发作＜15天）和慢性偏头痛（每月发作≥15天，见图）。
本病病程包括前驱症状期、先兆期、头痛期和恢复期。在诊断该病时应注意以下特点。
遗传易感性及诱发因素
本病具有遗传易感性。此外，服用雌激素、兴奋性氨基酸、单胺类或阿片类药物，及气候温度变化、睡眠障碍、情绪变化、压力、脱水、饮酒或咖啡等都可诱发偏头痛的发作。
先兆症状
偏头痛的先兆症状是在头痛发作不久前出现的任何一种神经性症状，其可表现为视觉症状（如闪光或“之”字形现象）、身体感觉异常、言语障碍，极少数情况下也可能出现运动障碍。先兆症状正常持续5~60 min。
疼痛发作
偏头痛患者通常经历反复发作的中等强度失能性头痛发作（常为单侧及搏动性发作），伴感觉障碍，如对光、声音及气味敏感等，还可出现恶心和颈部僵硬等症状，且这些症状因运动而加剧。若未经治疗，头痛可持续4~72小时。
治疗
急性发作时的治疗
非特异性药物 临床最常用的是非阿片类镇痛药及非类固醇类抗炎药（NSAID），如阿司匹林、布洛芬和对乙酰氨基酚等。对大多数患者而言，其镇痛效果确切且安全性好。麻醉药或镇静药仅用于其他治疗无效的严重病例，不推荐常规使用。
特异性药物 一般用麦角碱或曲坦类药物治疗。国内最常用麦角胺咖啡因，在先兆期或头痛初发时服用可控制头痛发作。曲坦类药物可特异性收缩硬脑膜血管，抑制三叉神经血管系统的激活，对本病疗效确切。
急性发作时治疗提倡早期、足量用药及分层选药，即轻中度头痛或严重头痛但以往发作对NSAID反应好者选择非阿片类镇痛药及NSAID；中重度头痛、有严重合并症或对NSAID反应差者首选特异性药物。在2 h内头痛完全控制或头痛程度降低且对之后的头痛有类似效果的治疗为有效治疗。
预防性治疗
指征 以下情况须预防性治疗：最近3个月平均每月发作至少2次或头痛日＞4天；急性期治疗无效或因副作用和禁忌证无法进行急性期治疗；每周至少使用＞2次镇痛药物；特殊类型偏头痛（如偏瘫型偏头痛、先兆期过长的偏头痛、偏头痛性梗死或月经性偏头痛）；有高血压、抑郁等系统或神经精神疾病时。
用药 可用钙离子拮抗剂（氟桂利嗪 5~10 mg/d）、β受体阻滞剂（普萘洛尔 80~240 mg/d）、三环类抗抑郁药（阿米替林 50~150 mg/d）、抗癫痫药（丙戊酸 500~600 mg/d）等。
有效性评估 根据患者的头痛日记，发作频率减少50%以上即可认为诊疗有效。
>>紧张型头痛的诊治
中南大学湘雅医院神经内科 杨晓苏 郭久晴
紧张型头痛（TTH）是最常见的原发性头痛之一，表现为慢性双侧头部紧箍样或压迫性疼痛。本病曾被称为紧张性头痛、肌收缩性头痛、心因性头痛、压力性头痛等，1988年国际头痛学会（IHS）将其明确为紧张型头痛，并将其分为偶发性紧张型头痛、频繁发作性紧张型头痛、慢性紧张型头痛和很可能的紧张型头痛4类，并制定了统一的诊断标准。
典型病例
患者男性，49岁，因反复发作性头痛10年，再发加重1个月就诊。患者10年前无明显诱因出现反复头痛，疼痛位于双侧额部、颞部，压迫性头痛，轻至中度，伴头晕，无恶心、呕吐、畏光、畏声等，每次持续约20小时。就诊前1个月发作频繁，疼痛程度加重，有时须服止痛药物。既往史、家族史、查体及辅助检查均无明显异常。
诊断 紧张型头痛。
治疗 给予阿米替林25 mg，1日2次。随访1年发现，患者头痛发作频率降低，且程度减轻，劳作正常。
诊断标准
临床表现
患者主要表现为双侧头痛，可位于顶部、枕部、额部及颞部，也可牵涉至颈部、眼部或其他肌群。疼痛为一种恒定的钝痛，紧箍样或压迫性，无搏动性；轻中度，少有重度疼痛；日常活动不加重。
发作性TTH一般持续30分钟到7天，慢性TTH可持续存在。发作时可伴畏光或畏声，一般不伴恶心、呕吐及先兆症状。部分可伴头晕、心悸、失眠、焦虑、颈部肌肉紧张及面色苍白等症状。
治疗
本病的治疗包括急性药理学、预防性药理学和非药物干预（包括心理疗法和物理疗法），可根据患者的具体情况单独或综合使用这些疗法。
心理疗法
本病诊断明确后须对患者进行心理疏导，消除其对头痛的恐惧，使其保持健康的生活方式及乐观的生活态度。对药物依赖或滥用患者，应使其戒除对药物的依赖心理。
物理疗法
本病的治疗还可通过推拿、针灸、热生物反馈、放松训练等方式，改善患者额、颞、枕部及肩背部的肌紧张，从而使这些部位的肌肉放松。
2009年的一项研究显示，对于频繁发作或慢性TTH患者，针灸治疗可能是一种有价值的非药物性治疗手段。热生物反馈技术也可能提供帮助。但手法治疗，如脊柱、肌肉组织及肌筋膜组织的推拿等，国际上目前的观点尚不统一，有待于进一步循证医学的证实。
药物治疗
本病的药物治疗分为发作期和预防性治疗两种。
发作期治疗 发作期治疗以止痛为目的，药物主要包括以下两种：① 非类固醇类抗炎药的单一制剂，阿司匹林为最常用的药物。其他药物有对乙酰氨基酚、布洛芬、萘普生、酮洛芬和双氯芬酸。非处方止痛药对偶发性TTH一般有较好的治疗效果，但频繁使用止痛药可能导致药物过度使用性头痛，特别是应尽量避免使用含有布他比妥的复方止痛药；② 咖啡因或非类固醇类抗炎药的复方制剂，但频繁使用含有咖啡因的复方制剂也可能导致摄入过量性头痛。
此外，麦角胺、肉毒素A及中药对本病的疗效目前尚有待于进一步研究证实。
预防性治疗 对频发性和慢性TTH须采用预防性治疗。方法包括：① 抗抑郁药物，主要是三环类抗抑郁药（如阿米替林、多塞平）和5羟色胺再摄取抑制剂；② 肌肉松弛剂（包括盐酸乙哌立松、巴氯芬等）；③ 部分抗癫痫药物（如托吡酯、丙戊酸）。
阿米替林被认为是可长期应用于慢性TTH的一线预防性治疗药物，而米氮平与文拉法辛是二线预防性治疗药物，丙咪嗪、马普替林和米安色林对本病也可能有一定的治疗效果。
>>丛集性头痛的诊治
解放军总医院 刘若卓 于生元
丛集性头痛（CH）是原发性头痛的一种，男女患病比约为9︰1，人群中的患病率为0.1%~0.4%，多于20~40岁起病。该病病程分为发作期和缓解期。发作呈丛集性，即头痛多于每天相对固定的时刻发作，且持续时间长短相似；发作时主要表现为一侧眶后部、颞部、额部等区域剧痛，伴同侧球结膜充血、流泪和鼻塞等自主神经症状。本病特有的头痛形式、周期性及自主神经表现均有别于其他形式的头痛。
典型病例
患者男性，35岁，患发作性头痛病6年，约1~2年发作1次，常在春天发病，发作期约4周。本次头痛已10天，为左眼周围和左侧前额针刺样剧痛，伴结膜充血、左眼流泪、流涕。每次发作持续约45 min。头痛发作时不能静卧，患者不停踱步，有时甚至重击头部。典型头痛每天出现两次，一次在下午，另一次约在凌晨两点，可从睡眠中疼醒。
诊断 丛集性头痛。
治疗 每天给予缓释维拉帕米240 mg口服，以预防头痛；泼尼松口服，剂量递减。面罩吸氧15 min后头痛缓解。经上述治疗，患者2周内头痛完全消失。
丛集性头痛是一种原发性头痛，由三叉神经血管痛觉传导通路和脑反射自主神经激活引起。本病未被普遍视为一种遗传性疾病，但有研究显示，有7%的丛集性头痛患者有家族发病史。此病仅可依据临床症状诊断，其分型与诊断标准见表。
临床表现 患者表现为急性起病的单侧头痛，10~15 min达高峰，按发作频率由高到低常见疼痛部位依次为眼眶、眶后、颞侧、眶上和眶下，疼痛持续15~180 min，从每隔1天发作1次至每天发作8次。头痛为钻痛或撕裂样痛，非常剧烈，难以忍受。
发作中可见同侧颈交感神经麻痹综合征（即Horner综合征，轻度上睑下垂和瞳孔缩小）、结膜充血、流泪、鼻塞。发作间期偶有头痛同侧持久的或持续数小时的部分Horner综合征。
在发作期，患者烦躁易怒，不停踱步或保持坐位以最大程度缓解疼痛。
辅助检查 头颈部影像学检查结果正常。
虽丛集性头痛患者很少伴有脑部结构异常，但仍推荐对其进行神经影像学检查，特别是头颅磁共振成像（MRI）或增强CT检查，以与其他疾病引起的头痛鉴别。其主要与偏头痛和三叉神经痛鉴别。
治疗
急性发作时的药物治疗
丛集性头痛急性发作时的最有效的治疗是吸氧和皮下使用舒马普坦。
氧疗 头痛开始时面罩吸氧，氧流量为7 L/min，共10 min。
5羟色氨受体激动剂 在曲普坦类药物中，最有效的是舒马普坦皮下注射剂，其次为舒马普坦鼻喷剂，舒马普坦片剂无效。皮下注射舒马普坦6 mg可在5 min内起效，15 min内头痛缓解，且耐受性好。鼻腔喷雾舒马普坦20 mg缓解头痛的效果虽不如皮下注射疗效好，但其易携带。
其他 还可使用麦角碱类药物或表面局部麻醉治疗。
预防性药物治疗
预防性药物治疗的原则为：在丛集期早期即开始坚持每日用药，直至患者头痛消失至少2周后，逐渐减量直至治疗结束，在下一个丛集期重新开始给药。
发作性丛集性头痛 此型的首选预防方案是麦角胺1 mg，2次/日，其次为维拉帕米360~480 mg/d。较顽固的患者，特别是年轻患者，推荐联合应用麦角胺和维拉帕米；也可用美西麦角2 mg，3~4次/日。美西麦角不可与麦角胺联用。短期使用糖皮质激素可打断发作周期。
慢性丛集性头痛 其首选预防方案是维拉帕米联合锂盐。症状顽固者可用麦角胺、维拉帕米及锂盐三联治疗，或美西麦角、维拉帕米及锂盐三联治疗。若仍无效，最后可用丙戊酸盐。
神经阻滞及手术治疗
枕神经阻滞可使头痛缓解5~73 天。蝶腭神经节阻滞能使其暂时缓解数天，但复发率高。
对于慢性顽固性丛集性头痛，采用经皮射频三叉神经根切断术治疗疗效显著。
>>药物过度使用性头痛的诊治
重庆医科大学附属第一医院 吕玉花 周冀英
药物过度使用已成为一个全世界公认的健康问题，而药物过度使用性头痛（MOH）是继偏头痛和紧张型头痛之后最高发的头痛类型。药物过度使用是增加头痛频率的重要危险因素，其可能会使复发性头痛（每月头痛＜15天）恶化成慢性头痛。尽管本病不是一种危及生命的疾病，但其治疗难度大，复发率高，给患者和社会造成严重的负担。
典型病例
主诉及现病史 患者女性，47岁，因头痛30年，加重3年就诊。患者30年前出现头痛，每年约2~3次，春夏季交替时发作为主，须卧床并服止痛药，3年前开始头痛每月发作，表现为单侧胀痛、伴声、光敏感，严重时有恶心，服止痛药可缓解。2年前开始头痛明显加重，并开始每天服用止痛药，每月服药天数大于15天，目前大剂量止痛药已不能缓解。主要表现为枕部胀痛、轻至中度。查体和实验室检查未见明显异常，磁共振成像（MRI）示侧脑室旁白质病变。
诊断 药物过度使用性头痛。
诊断
注：规律过度用药是指：① 每月使用麦角胺、曲普坦、阿片类或复合镇痛药≥10天；② 每月使用单一成分镇痛药≥15天或并无过度使用单一成分药物，但麦角胺、曲普坦、镇痛药与阿片类药物合计使用天数≥15天。
2006年修订版（ICHD-ⅡR）的诊断标准中删除了旧版本中规定的撤药2个月后头痛恢复至原发性头痛类型或头痛缓解。同时，新诊断标准中MOH与偏头痛（CM）或慢性紧张型头痛（CTTH）的诊断不兼容，即必须排除药物过度使用才能诊断CM或CTTH。
临床表现
药物过度使用性头痛是由原发性头痛发展而来，其中以偏头痛和紧张型头痛最常见，丛集性头痛也可发展成本病。2009年有报道显示，外伤后头痛或其他继发性头痛也可引起本病。
本病临床特征多样，且特征多变，即使同一天也可由偏头痛样转化为紧张型头痛样的表现。
此外，不同种类药物所致的药物过度使用性头痛也各不相同。如曲普坦类药物过量所致头痛为偏头痛样头痛，或偏头痛发作频率增加；麦角胺或止痛药所致头痛兼有偏头痛和紧张型头痛特征；与曲普坦类药物相比，麦角胺所致头痛更严重；联合使用曲普坦类药物和止痛药所致头痛的程度、频率和伴随症状较单纯使用曲普坦类药物更严重。
治疗
本病的主要治疗目标是降低头痛的发作频率和头痛程度、尽量减少急性止痛药物的使用、提高急性和预防性药物的疗效，降低本病的致残率并提高患者的生活质量。
撤药治疗
撤药是本病治疗的基石。一般情况下，可突然停药，但若患者使用的是阿片类和巴比妥酸盐类药物，则须缓慢停药，以减少戒断症状的发生。
戒断症状处理
在药物戒断过程中，约70%的患者可能出现戒断症状。最常见的戒断症状包括头痛加重、恶心、呕吐、心悸、坐立不安、焦虑、睡眠障碍、注意力分散、遗忘和激惹等。上述症状一般持续2~10天，有的患者可持续4周。
戒断症状的处理主要是对症治疗。对于恶心及呕吐的患者可给予止吐药物，必要时进行补液治疗。若出现戒断性头痛，可给予患者未过度使用的急性止痛药物，同时须注意避免使用短效药物。
有研究表明，戒断1年后的复发率高达30%，故在戒断疗法结束后还须定期随访患者。
预防性治疗
预防治疗可降低头痛的发生频率，并减少药物剂量。但若患者仍存在药物过度使用，则会影响预防治疗效果。
目前尚缺乏大型随机安慰剂对照研究证实发作性头痛的预防药物对药物过度使用性头痛患者同样有效，但在临床上对本病患者的治疗仍使用发作性头痛的预防药物。
药物治疗和非药物治疗
对偏头痛样药物过度使用性头痛患者，可予以托吡酯及肉毒素A、普萘洛尔、丙戊酸盐或加巴喷丁治疗。对紧张型头痛样药物过度使用性头痛患者，可予以三环类抗抑郁药（如阿米替林、多塞平和去甲替林）和5羟色胺（5-HT）再摄取抑制剂类药物（如氟西汀和帕罗西汀）治疗。
本病的非药物治疗主要包括：患者教育，提高其对本病的认知程度；控制危险因素，并对其他精神及躯体疾病进行及时治疗；更重要的是，须限制急性止痛药物的使用。
此外，在专业头痛治疗中心接受戒断治疗，加上多学科综合治疗环境，也可能对本病患者有所帮助。
“声东击西”的颈源性头痛
首都医科大学宣武医院疼痛诊疗科 杨立强 倪家骧
1983年，美国医生肖斯塔（Sjaastad）首次报道了颈源性头痛的病例总结和研究结果，并正式提出了颈源性头痛的概念。该概念的提出，是头痛研究领域中的重大进展。由于其症状主要表现在头部，而病因却是颈部神经受刺激，所以在临床上有很大的隐蔽性，具有“声东击西”的特点，往往不被人们所认识。
典型病案
患者，女性，67岁，北京某著名大学教授，患有头痛30余年，接受过各种检查和治疗，但无明显效果，也未找到明确病因。最后根据服用抗抑郁药物后头痛略有缓解，被诊断为抑郁症。
近几年患者头痛逐渐加重，饮食睡眠受到严重影响。由于长期服用各种止痛药物还导致了胃出血、肝肾功能异常等其他疾病，此时患者已经无法正常生活。
为了解除病痛，患者曾雇佣杀手结束自己生命，幸好被家人发现，避免了一场悲剧。一个偶然的机会，患者到疼痛科就诊，经过一系列检查后，医生排除了抑郁症的诊断，患者十分高兴，但当医生告知患有颈源性头痛，患者将信将疑，因为是第一次听说该病。
经住院治疗后，患者头痛症状缓解了80%，出院时患者说了一句话：虽然我患的算不上绝症，但给我造成的伤害却一点儿不亚于绝症，是医生给了我第二次生命。
误诊原因
• 患者被误认为患有抑郁症的原因是，部分医生不了解抗抑郁药物的药理作用。抗抑郁药物除具有抗抑郁作用外，还具有止痛作用。抗抑郁药物不仅可用于头痛治疗，而且在治疗其他顽固性疼痛时，也是常用的辅助止痛药物，能够发挥较好的止痛作用。
因此，当找不到真正病因而服用抗抑郁药物后疼痛缓解时，并不能据此诊断为抑郁症。
• 慢性头痛的患者长期在生理心理上忍受病痛的折磨，有时也会出现精神异常，甚至是抑郁症。但此时治疗重点是缓解头痛，而不是精神异常，因为头痛缓解后精神异常也会随之缓解。
• 上述患者长期得不到正确诊断治疗的另一个原因是，临床医生对颈源性头痛这个疾病还很陌生。
颈源性头痛的概念是在上世纪八十年代末引入我国，目前对其真正了解的临床医生并不多。实际上，颈源性头痛是一种发病率较高、在疼痛门诊常见的疾病。
对于慢性顽固性头痛患者，在排除其他颅内器质性疾病后，常规治疗无效时，应该首先考虑颈源性头痛。
颈源性头痛的临床表现
流行病学特点 颈源性头痛患者的年龄多在20～60岁, 但年幼者也不少见, 笔者在工作中遇到许多少年患者，年龄最小的患者仅7岁。本病以女性多见。
症状 患者早期多表现为枕部、耳后部、耳下部不适感，以后转为闷胀或酸痛感，逐渐出现疼痛。疼痛部位可扩展至前额、颞部、顶部和颈部。部分患者可同时出现同侧肩背、上肢疼痛。
疼痛可有缓解期。随病程进展，疼痛逐渐加重、持续存在、缓解期缩短和疼痛程度加重。寒冷、劳累、饮酒、情绪激动均可诱发疼痛加重。
颈源性头痛常常不表现在病理改变部位，其疼痛部位模糊不清、分布弥散,可出现远处牵涉性疼痛，如类似鼻窦炎或眼部疾病的症状。部分患者疼痛发作时伴有耳鸣、耳胀、眼部闷胀、颈部僵硬感。多数患者在疼痛发作时喜欢用手持续按压疼痛处以求缓解。口服非类固醇类抗炎药可减轻头痛。
体征 颈源性头痛在伏案工作者中发病率较高。病程较长者工作效率下降、注意力和记忆力减低，情绪低落、烦躁、易怒、易疲劳，生活和工作质量明显下降。
检查 耳下方、颈椎旁及乳突下后方压痛明显。病程较长者可有颈后部、颞部、顶部、枕部压痛点。部分患者局部触觉、针刺觉减弱；患侧嗅觉、味觉和舌颊部感觉减退；压顶试验和托头试验（+）。但也有患者无明显体征。
辅助检查 X光检查可见不同程度的颈椎退行性改变，部分患者可见颈椎间孔狭窄，椎体前后缘增生，或棘突增宽变厚，棘上韧带钙化。
CT检查 多无特殊变化，少数患者可见颈椎间盘突出，但与疼痛部位及程度不一定密切相关。
诊断
表现为单侧头痛，不累及对侧。根据疼痛部位、性质、体征，除外其他可致头痛的器质性疾病，多能迅速确定颈源性头痛的诊断。耳下方颈椎旁、乳突下后部及头部压痛点是诊断颈源性头痛的重要依据。
值得指出的是，许多患者有典型颈源性头痛症状，但缺乏神经根性刺激体征，影像学检查也为阴性。对于症状、体征不典型的患者，可行诊断性颈神经局麻药阻滞，或在第2颈椎横突注射消炎镇痛药物试验性治疗。若注射后疼痛迅速减轻或消失，则有助于确诊。
治疗
一般性治疗 对于病程较短、疼痛较轻的患者，可采取休息、头颈部针灸、牵引、理疗同时配合口服非类固醇类抗炎药。部分患者症状可缓解。但是，对按摩要慎重，许多患者经按摩后病情加重，有的还发生严重损伤。
颈椎旁病灶注射 对于多数颈源性头痛患者，在第2颈横突穿刺注射消炎镇痛药物具有良好治疗效果。药液在横突间沟可扩散至第1、3颈神经及周围软组织内，发挥消炎、镇痛、促进神经功能恢复的作用。药液直接被注入病灶区域，故疗效较好。
颈部硬膜外腔注射 经颈椎旁及头部压痛点注射治疗效果不佳者，多系病变位于椎管内，以椎间盘源性神经根炎多见。椎旁注射的药液无法到达病变部位，可选用颈部硬膜外腔注药法。
颈神经毁损及手术治疗 经各种非手术治疗亦无效者，多有椎管内骨性异常改变且卡压神经根，应考虑外科手术治疗。对有手术禁忌证或手术危险性较大的患者，经患者同意，可采用颈神经乙醇阻滞，治疗应在X光或CT引导下进行。临床上还可采用射频热凝术毁损颈神经后支治疗。
