病例简介
主诉
患者男性，61岁，因便秘14个月来我院就诊。
现病史
14 个月前，患者无明显诱因发生“脑梗塞”，经住院治疗后痊愈，无明显后遗症。此后，患者出现便秘，表现为缺乏便意，每3日排便1 次，大便干结，排便费力，需用开塞露辅助排便，排不尽感明显。患者腹胀明显、无腹痛，间断服用麻仁润肠丸2丸（bid）、聚乙二醇4000（ 20 g ，bid）或乳果糖（20 ml，bid），效果不佳。2个月前的外院结肠镜检查示“乙状结肠数处直径0.1～0.2 cm的糜烂”，病理显示为炎症。患者自发病以来食欲良好、小便正常、体重稳定。
既往史
患者罹患2 型糖尿病半年，口服阿卡波糖（50 mg，bid）治疗，血糖控制满意，无手足麻木。家族史无特殊。
体检
体温、血压正常，一般情况可，皮肤黏膜无苍白、巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，心肺正常。腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，无腹部包块。便潜血阴性，便常规、血常规及生化检查正常，糖化血红蛋白6.2%。
初步诊断
功能性便秘、2型糖尿病、脑梗塞后。
浅析
患者有便秘症状，但结肠镜所见不能解释患者的便秘。患者有2型糖尿病，血糖控制良好，无周围神经病变症状，因此不考虑便秘是糖尿病并发内脏神经病变的可能。
根据罗马Ⅲ功能性便秘的诊断标准，可诊断该患者为功能性便秘。患者对常规药物治疗效果不满意，属于顽固性便秘，此前发生的脑梗塞令患者更加担心便秘，应接受相关检查明确便秘可能的病理生理机制，以求进一步治疗。
进一步检查
全胃肠通过时间检测显示，48 小时排出55%的标志物（正常值≥90%），其中45%位于直肠乙状结肠以上（正常值＜30%），提示结肠传输延缓。肛门直肠测压显示，用力排便时存在不协调收缩（图），符合功能性排便障碍的诊断。
（“d”代表用力排便动作，通道1、2、3记录直肠内压力，通道4、5、6记录肛管压力。在患者力排、直肠压力升高的同时，肛门括约肌不松弛，表现为肛管压力上升（正常排便时，肛门括约肌松弛、肛管压力下降）。）
以上检查要求停用泻剂1周，3日内尽量不用开塞露。停药后患者无便意，粪便呈干球状，排便费力程度属重度，排便时肛门直肠堵塞感严重，中度便不尽感，腹胀严重。心理评估结果基本正常。
浅析
引起功能性便秘的主要病理生理机制包括结肠传输延缓和肛门直肠功能异常（用力排便时存在不协调性收缩、直肠推进力不足等）。
既往习惯将功能性便秘分为慢传输型、出口梗阻型和二者兼有的混合型，属于功能性肠病。2006年罗马Ⅲ功能性胃肠病定义，将以肛门直肠功能异常为主要表现者称为功能性排便障碍，与大便失禁、功能性肛门直肠疼痛等一并归入功能性肛门直肠病。该患者存在肠道传输延缓和肛门直肠不协调性收缩，前者与排便次数减少、粪便干结有关，后者是排便费力、便时肛门直肠堵塞感、排不尽感的主要病理生理基础。
治疗
鉴于患者的功能性肛门直肠排便障碍症状突出，建议患者接受正规生物反馈治疗。方法为肌电与压力联合介导的生物反馈，每周2次，每次进行30分钟，5周为1疗程。
经过5 周生物反馈训练，患者偶有自主排便，粪便干硬呈条状，排便费力程度及便不尽感减轻，但仍须开塞露刺激排便，腹胀无明显减轻。
肛门直肠测压复查结果显示，肛门直肠不协调性收缩未得到有效纠正。与患者讨论后决定，继续5周的生物反馈维持训练（每周1次，每次30分钟），同时口服聚乙二醇4000（20 g，qd），指导患者加强便意感的培养，并逐渐减少开塞露的使用。
生物反馈治疗功能性便秘，是在行为疗法基础上发展起来的一种心理治疗技术，以工程技术手段，将不易被人体感知的病理性排便过程转化为图像、声音等易被感知的形式，让患者直观理解自身错误的排便动作，并根据反馈信号来学会有意识地控制和调整排便，在学会正确动作后，通过反复练习建立反馈、加强印象，从而纠正不协调性收缩。生物反馈训练的效果与患者的领悟力密切相关。
通过1个疗程的学习训练，患者已逐步掌握要领，主观症状减轻，但不协调性收缩尚未得到完全纠正，故仍需巩固训练。针对其粪便干结的情况，我们加用渗透性泻剂聚乙二醇4000，以软化粪便。
会诊
通过联合治疗，患者诉有便意，每2日排便1次，硬条状，常感觉“粪便滞留于横结肠内”，每日要如厕至少3次，多为空排（有便意但无便排出）；虽有自主排便，但多数情况下仍用开塞露以期彻底排便。在笔者与患者妻子交谈的过程中发现，患者对排便问题十分纠结，每日用大部分时间关注排便，从心理上对开塞露依赖，因此笔者鼓励患者就诊心理科。心理科医生详细了解病情后，认为其处于焦虑抑郁状态，鼓励其试用抗抑郁焦虑药。
会诊后，笔者决定患者结束在医院的生物反馈训练，嘱其在家中按要求动作坚持训练，并强调培养便意、待便意强烈时再如厕、克服不必要的如厕与空排、尽量不使用开塞露的重要性，嘱患者继续口服聚乙二醇4000（20 g，qd），加用伊托必利（50mg ，tid）和舍曲林（25mg ，qd），2周后复诊。
分析
经生物反馈及联合治疗，效果不满意，此时需要仔细寻找、分析影响疗效的因素。在开始治疗时，笔者已注意到患者情绪对症状的影响。
初期患者的积极求治和对疗效的期盼，部分掩盖了抑郁和焦虑，但因生物反馈疗效不佳，患者的情绪反应加重。与其他功能性胃肠病患者不同，功能性便秘、功能性排便障碍常因便秘症状突出，而被误认为是便秘影响了情绪。便秘解决了，情绪也会随之改善。然而，对部分患者而言，情绪是引起并加重便秘的主要因素，解决情绪问题可能是从根本上解决便秘的突破口。抗抑郁药舍曲林有“腹泻”的副作用，更适合此类便秘患者。
随访
在加用舍曲林的2周内，患者有8次排便，其中6次为自主排便，其妻观察到患者的紧张情绪有所减轻，如厕次数减少。鉴于患者对舍曲林的适应性较好，笔者遂将舍曲林用量加至50 mg（qd），同时鼓励患者坚持家庭生物反馈训练。
此外，伊托必利在使用4周后停药。复诊时，患者继续服用舍曲林，坚持反馈训练（每日3次，每次15分钟），能自主排便，每1~2 日排便1 次，黄软便，排便费力程度轻度，便不尽感不明显，已停用开塞露。
心得
本例患者便秘症状多，肛门直肠症状突出，功能检查显示不协调性收缩明显，鉴于既往多种泻剂治疗无效，首选生物反馈治疗。
有文献报告，部分患者的结肠传输延缓是功能性排便障碍、出口梗阻的继发表现，在肛门直肠功能改善后，结肠传输功能可随之恢复。从该患者的治疗情况看，对有典型不协调性收缩的患者，特别是同时存在排便次数减少、粪便干硬、结肠传输延缓的患者，辅以渗透性泻剂以及必要的促动力剂，可提高生物反馈的疗效。
对顽固性便秘患者，应更多关注他们对便秘的感受和应对方式，而不是简单地参考心理评估结果，这样可以发现更多影响疗效的细节，必要的心理疏导、抗抑郁焦虑治疗将带来意想不到的效果。
（来源：医学论坛报）
