自发性肾上腺出血(spontaneous adrenal hemorrhage，SAH)指在非外伤性或抗凝治疗等情况下的急性肾上腺出血性疾病，多以腹痛为首发症状，为临床少见病，以新生儿多见。其临床症状的不典型和实验室检查的多样化，易造成误诊，特别在双侧肾上腺同时受累时，一旦误诊往往出现肾上腺危象(adrenal crisis，AC)

患者，男，35岁。因双侧腰背部持续疼痛3 d，发热1 d入院。患者10 d前受凉后出现腹部胀痛，后相继出现双侧腰背部疼痛，发热畏寒。查体：T 38．6℃，血压脉搏稳定。右中腹轻压痛，右肾区叩痛。实验室检查：血常规：WBC 14．6×109／L；尿常规RBC(++)；尿17-羟皮质类固醇(17-OHCS) 10．1μmol／24 hU(男性正常值13．8～38．6μmol／24 hU)；尿17-酮类固醇(17 KS)16．4μmol／24 hU(男性正常值18．4～45．1μmol／24 hU)；血皮质醇21 nmol／L(正常值182～789 nmol／L)；生化血电解质钙、磷、钾、钠、氯皆下降。CT示双侧肾上腺明显增大，局部可见不均质肿块，中央密度高，周围密度低，伴周围筋膜增厚粘连，符合出血表现。诊断为SAH。对症治疗基础上予激素替代，初予口服地塞米松0．75 mg，2次／d，2 d，症状无明显缓解，增量至静脉滴注琥珀氢化可的松100mg，1次／d，同时口服泼尼松5 mg，3次／d。3 d后体温降至正常，14 d后症状平稳，逐渐减少激素用量至口服醋酸可的松25 mg，3次／d出院。10个月后停用激素，停药1周后复查肾上腺皮质功能17-OHCS 18．1μmo1／24 hU，17-KS 31．5μmol／24 hU，血皮质醇334 nmol／L。血尿常规及电解质均正常。

讨论

SAH易与肾上腺肿瘤混淆，目前仍以手术治疗为主。但我们认为对于影像学检查高度怀疑SAH者，根据临床症状、血肿大小、肾上腺功能的受损程度，考虑先采取保守性激素替代治疗，亦能取得很好效果。激素初始用量宜偏大，当口服激素无法控制皮质功能下降症状时，及时改静脉给药，可每天静脉滴注氢化可的松5～25 mg／kg，对急性发病或伴发热患者激素应加量以防止发生AC。对已发生AC的患者要积极抢救，主要为静脉输注糖皮质激素，补充水、葡萄糖以及对症治疗。具体措施如下：第1、2天内补充生理盐水2000～3000 ml，脱水不严重者补盐量可适当减少，补充葡萄糖控制低血糖。立即注射氢化可的松或琥珀酸氢化可的松100 mg，最初24h内总量约400 mg，第2、3天减至300mg。病情好转，生命体征平稳，生化电解质指标恢复正常后逐渐减量至200、10～0 mg，续而口服给药维持，撤药宜慢。

司法鉴定科普：司法鉴定机构需要市司法局审核登记，才是具有合法主体资格的司法鉴定机构。视觉鉴定、性功能鉴定须配置裂隙灯显微镜、多功能视觉电生理检查仪、客观式全自动电脑验光仪、男子性功能检测一体仪（Rigiscan+AVSS+电生理）等设备。鉴定需要◆体现司法鉴定/法庭科学的行业公共服务属性和社会公益属性；◆体现“以审判为中心诉讼制度”下的司法鉴定/法庭科学要求；◆体现司法鉴定/法庭科学科学实证和科学鉴证的专业本质特性。

※法医临床司法鉴定许可范围及项目※

1.医疗纠纷 

【医疗过失、非法行医】

2.伤残等级 2.伤残等级

【交通事故、工伤事故、意外伤

害、故意伤害、医疗损害】

3.损伤程度

【轻微伤，轻伤一、二级，重伤

一、二级】

4.误工期、营养期、护理期

【人身损害】

5.因果关系

6.后续治疗（含康复治疗）费用

7.护理依赖

8.医疗依赖

9.医疗终结时间

10.医疗费合理性评估

11.后续诊疗项目的必要性及合理性的评定

12.道路交通事故涉案者交通行为 方式鉴定

13.成伤机制/致伤方式

14.致伤物推断

15.损伤时间推断

16.残疾辅助器具评定

17.劳动能力

18.诈病/伤

19.造作伤/病

20.保外就医

21.同一认定（影像学片）

22.书证审查

23.外伤性癫痫

24.活体骨龄推断

25.周围神经损害

26.男子性功能、生育功能

27.视觉功能

28.嗅觉功能 29.营养依赖，30.平衡功能，31.新鲜与陈旧损伤，32.医疗依赖